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知情同意书填写模板

XX市新型冠状病毒疫苗接种知情同意书2

（通用版第二版）P

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【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVED-19）为新发急性呼吸道传 染病。临侏主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫 情的呡延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适 龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。卩

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新 型冠状病毒引起的疾病。p

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:⑴ 对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性孒作 期者；（4）正在定热者；（5〉妊娠朗妇女。p

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以.接种部位疼痛为主，还包括局部 瘙痒、肿胀、硬结和红XA等，全身不皂反应以疲劳乏力为主，还包括农热、肌 肉 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 禁忌、不良反应以及观场掍v|意事项，用演提供受



否赭腱妐时#







老种者监护人（篓名，未成年人由都人篓名）： 日期：_

一年斐_

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监护入与受种者的关系：S8母亲。父亲。其他，:请注明）







监护人联系方式： q







为了程证栤有效地按腕医护人员椅再次洵问受神者健康倍息并提出医学建说





发热、各神急性痍病、慢性痍病急性发作期2

二是 凸否+J



对疫苗或疫苗成的■过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应卩

S8是 骨否4



未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病3

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妊娠期卩

S8是



严重慢性族病p

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哺乳期W

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其他情况 4

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医护人员： 日期： 年一月—日」

联系电话： 接神单位矗章）：2 =衰宀

I受种者监护人（篓名，未成年人由监护人篓名）1 日期:—年斐—日卩

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