以下为《新型冠状病毒肺炎流调表（每人一份）》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查登记表

—、基本信息

姓名： 性别：□男 □女 本人电话:

本人身份证号码：





































现住址：

二、是否有以下接触史

近14天内是否有*_**，或其他有新冠病毒感染病例报告社区的旅行史或居住史 □否 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 口腹泻， 次/天

口咳嗽 口咽痛 口鼻塞或流涕

□头痛 □其它症状

本人承诺上述回答真实有效，如因隐瞒造成后果由本人承担。

本人签字： 填表日期: 年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《新型冠状病毒肺炎流调表（每人一份）》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。