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XX市教育系统教职员工及学生返校前14天的健康状况和出行轨迹摸排表

填表说明：

1.身份：教职工、学生、家属、工作人员

2.“风险人群”定义：确诊患者、无症状感染者、疑似患者、密切接触者、次密切接触者；

3.密切接触者判定标准：在同一空间、同一单位、同一建筑，与确诊病例、疑似病例或者无症状感染者在其发病（或采样）前四天有近距离接触但未采取有效防护的人员；

4.次密切接触者判定标准:与密切接触者有近距离接触但未采取有效防护的人员；

5.未做核酸检测“结果”和“时间”一栏填“无”。

姓名

身份

性别

联系电话

健康码颜色

行程码颜色

是否接种

新冠疫苗

最 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 (否

近14天是否与风险人群有接触？ (是 (否

（可手机微信登录“国务院客户端”查询中高风险地区名单）

以上内容属实，如有谎报、瞒报、漏报，自愿承担法律责任。

本人（监护人）签名：

填报日期 ：2021年 月 日

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