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人身保险伤残评定标准 中国保险行业协会、中国法医学会 联合发布 二零一三年六月八日 目录 前 言..................................................................... 1 人身保险伤残评定标准（行业标准）............................................. 3 1 神经系统的结构和精神功能............................................. 3 1.1 脑膜的结构损伤 ................................................. 3 1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍 ..................................... 3 1.3 意识功能障碍 ................................................... 3 2 眼，耳和有关的结构和功能............................................. 4 2.1 眼球损伤或视功能障碍 ........................................... 4 2.2 视功能障碍 ..................................................... 4 2.3 眼球的晶状体结构损伤 ........................................... 5 2.4 眼睑结构损伤 ................................................... 5 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 ....................................... 5 2.6 听功能障碍 ..................................................... 5 3 发声和言语的结构和功能............................................... 6 3.1 鼻的结构损伤 ................................................... 6 3.2 口腔的结构损伤 ................................................. 6 3.3 发声和言语的功能障碍 ........................................... 6 4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能................................... 6 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 ....................................... 6 4.2 脾结构损伤 ..................................................... 6 4.3 肺的结构损伤 ................................................... 6 4.4 胸廓的结构损伤 ................................................. 6 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能............................... 7 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 ............................................. 7 5.2 肠的结构损伤 ................................................... 7 5.3 胃结构损伤 ..................................................... 7 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 ....................................... 7 5.5 肝结构损伤 ..................................................... 7 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能....................................... 8 6.1 泌尿系统的结构损伤 ............................................. 8 6.2 生殖系统的结构损伤 ............................................. 8 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能................................... 8 7.1 头颈部的结构损伤 ............................................... 8 7.2 头颈部关节功能障碍 ............................................. 9 7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍 ........................... 9 7.4 骨盆部的结构损伤 .............................................. 10 7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍 .......................... 10 7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍 ........................ 10 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 ................................ 11 7.8 肌肉力量功能障碍 .............................................. 11 8 皮肤和有关的结构和功能.............................................. 12 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 .............................. 12 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 .............................. 13 前言 根据保险行业业务发展要求，制订本标准。 本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”） 的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。 本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与 职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同 时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。 本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各***应某某 据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。 本标准负责起草单位：中国保险行业协会。 本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身 保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为 100%至 10%。 1 适用范围 本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意 外伤害因素引起的伤残程度。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。 2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。 2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。 3 标准的内容和结构 本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功 能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫 和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和 生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有 关的结构和功能” 8 大类，共 281 项人身保险伤残条目。 本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重 为第一级，最轻为第十级。 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的 保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差 10%。 4 伤残的评定原则 4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应某某据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤 残类别。 1 4.2 确定伤残等级：应某某据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。 4.3 确定保险金给付比例：应某某据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。 4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤 残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评结.定论； 如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至 第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进 行评定。 5 说明 本标准中“以上”均包括本数值或本部位。 2 人身保险伤残评定标准（行业标准） 说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最 重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档， 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例 为 10%，每级相差 10%。 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级 1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍 颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于 20），日常生活完全不能自理， 处于完全护理依赖状态 1级 颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），日常生活需随时有人帮助 才能完成，处于完全护理依赖状态 2级 颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），不能完全独立生活，需经 常有人监护，处于大部分护理依赖状态 3级 颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于 49），日常生活能力严重受限， 间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态 4级 注：○1 护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。 ○2 基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一 个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大 小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋 浴或盆浴。 ○3 护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本 日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日 常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上 述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。 1.3 意识功能障碍 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标 准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。 颅脑损伤导致植物状态 1级 注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持 自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼， 可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。 3 2 眼，耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感 觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。 双侧眼球缺失 1级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 5 级 1级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 4 级 2级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 3 级 3级 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 2 级 4级 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 1 级 5级 一侧眼球缺失 7级 2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。 双眼盲目 5 级 双眼视野缺损，直径小于 5° 双眼盲目大于等于 4 级 双眼视野缺损，直径小于 10° 双眼盲目大于等于 3 级 双眼视野缺损，直径小于 20° 双眼低视力大于等于 2 级 双眼低视力大于等于 1 级 双眼视野缺损，直径小于 60° 一眼盲目 5 级 一眼视野缺损，直径小于 5° 一眼盲目大于等于 4 级 一眼视野缺损，直径小于 10° 一眼盲目大于等于 3 级 一眼视野缺损，直径小于 20° 一眼低视力大于等于 1 级。 一眼视野缺损，直径小于 60° 2级 2级 3级 3级 4级 4级 5级 6级 6级 7级 7级 8级 8级 9级 9级 10 级 10 级 注：①视力和视野 级别 低视力 1 2 3 盲目 4 5 低视力及盲目分级标准 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 0.3 0.1 0.1 0.05（三米指数） 0.05 0.02（一米指数） 0.02 光感 无光感 如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20°而大于 10° 者为盲目 3 级；如直径小于 10°者为盲目 4 级。 本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。 ○2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以 从事正常工作、学习或其他活动。 4 2.3 眼球的晶状体结构损伤 外伤性白内障 10 级 注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍， 参照有关条款评定伤残等级。 2.4 眼睑结构损伤 双侧眼睑显著缺损 8级 双侧眼睑外翻 8级 双侧眼睑闭合不全 8级 一侧眼睑显著缺损 9级 一侧眼睑外翻 9级 一侧眼睑闭合不全 9级 注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。 双耳听力损失大于等于 91dB，且双侧耳廓缺失 2级 双耳听力损失大于等于 91dB，且一侧耳廓缺失 3级 一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺 失，另一侧耳廓缺失大于等于 50% 3级 双耳听力损失大于等于 71dB，且双侧耳廓缺失 3级 双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失 4级 双耳听力损失大于等于 56dB，且双侧耳廓缺失 4级 一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺 失大于等于 50% 4级 双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失大于等于 50% 5级 双耳听力损失大于等于 56dB，且一侧耳廓缺失 5级 双侧耳廓缺失 5级 一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 6级 一侧耳廓缺失 8级 一侧耳廓缺失大于等于 50% 9级 2.6 听功能障碍 双耳听力损失大于等于 91dB 双耳听力损失大于等于 81dB 一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 71dB 一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB，且另一耳听力损失大于等于 56dB 一耳听力损失大于等于 71dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 91dB 一耳听力损失大于等于 56dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB 一耳听力损失大于等于 71dB 双耳听力损失大于等于 26dB 一耳听力损失大于等于 56dB 5 4级 5级 5级 6级 6级 7级 7级 8级 8级 9级 9级 10 级 10 级 3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤 外鼻部完全缺失 外鼻部大部分缺损 鼻尖及一侧鼻翼缺损 双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 一侧鼻翼缺损 单侧鼻腔或鼻孔闭锁 5级 7级 8级 8级 9级 10 级 3.2 口腔的结构损伤 舌缺损大于全舌的 2/3 舌缺损大于全舌的 1/3 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 3级 6级 9级 10 级 3.3 发声和言语的功能障碍 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。 语言功能完全丧失 8级 注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中， 有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资 格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。 4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 胸部损伤导致心肺联合移植 胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变 胸部损伤导致心肌破裂修补 4.2 脾结构损伤 腹部损伤导致脾切除 腹部损伤导致脾部分切除 腹部损伤导致脾破裂修补 4.3 肺的结构损伤 1级 3级 8级 8级 9级 10 级 胸部损伤导致一侧全肺切除 4级 胸部损伤导致双侧肺叶切除 4级 胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5级 胸部损伤导致肺叶切除 7级 4.4 胸廓的结构损伤 6 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折 胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折 胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 8级 9级 9级 10 级 10 级 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道 把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。 咀嚼、吞咽功能完全丧失 1级 注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀 嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 5.2 肠的结构损伤 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%，合并短肠综合症 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘 腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%,且包括回盲部切除 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 腹部损伤导致结肠部分切除 骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口 骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成 5.3 胃结构损 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 肤面积的 10% 7级 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 8级 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 9级 注：① 全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即 中国新九分法：在 100%的体表总面积中：头颈部占 9%（9×1）（头部、面部、颈部各占 3%）；双上肢占 18%（9×2）（双上臂 7%，双前臂 6%，双手 5%）；躯干前后包括会阴占 27%（9×3）（前躯 13%，后躯 13%，会阴 1%）；双下肢（含臀部）占 46%（双臀 5%，双 大腿 21%，双小腿 13%，双足 7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占 6%）。 ② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入 性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终 结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级 以严重者为准。 13 [文章尾部最后500字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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