以下为《附件5：学校、托幼机构学生健康申报卡(1)(1)》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

XX区学校、托幼机构学生健康申报卡

申报人员填写以下内容



姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日

学校名称/班级：

身份证：

监护人手机号码：

过去14天内居住地址：

户籍地址：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 有中、高风险地区或国外旅居史： □ 是 □ 否

（4）是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状： □ 是 □ 否

个人及监护人承诺：

（1）疫情期做到除上下学外不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施；

（2）本人知晓《中华人民共和国传染病防治法》中有关法律法规，以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人（签字）： 监护人（签字）：

年 月 日



1.如假期有到过多地情况，请在以下详细填写所到地和时间；

2.个人情况为“是”的请在下表详细说明。









[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

1. 培训学校新冠肺炎疫情防控应急处置预案
2. 幼儿法定监护人健康安全责任书
3. 幼儿园幼儿健康状况日报卡(吃饭）(1)(2)
4. 新冠肺炎疫情健康证明、新冠肺炎疫情居民个人健康承诺书 (2)
5. 学校疑似新型冠状病毒感染的肺炎疫情日报表
6. 学院复课教室、宿舍、办公室通风消毒制度
7. 预防诺如病毒演讲稿
8. 疫情反扑，李某某、钟南山接连发出重要警告
9. 学生返校申请书
10. 市幼儿园新型冠状病毒肺炎防控与 各岗消毒操作方法及要求
11. 附件1师生员工健康情况登记表0409
12. 疫情期间校外培训机构教职工、学员健康档案（参考）
13. 大中小学校师生健康档案（表样）
14. 学校新型冠状病毒肺炎防控技术方案解读
15. 儿童之家管理制度
16. 学生复学承诺书
17. 2.疫情防控责任书
18. （第3份）学生开学前居家健康监测情况记录卡_148
19. 居家隔离观察承诺书、返岗承诺书（解除隔离）、返岗承诺书（未离呼）模板(1)
20. 幼儿每日健康申报表

以上为《附件5：学校、托幼机构学生健康申报卡(1)(1)》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。