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附件1.

西昌市学生健康状况监测记录表

学校名称： 年级： 班级：

学生姓名： 性别： 年龄： 监护人电话：

1

2

3

4

5



记录时间

（XXXX年X 月 X 日）

你本人是否有以下症状：

①发热(体温≥37.3℃)

②咳嗽

③嗓子痛（喉咙痛）

④肌肉痛和关节痛

⑤鼻塞

⑥头痛

⑦流鼻涕

⑧呼吸困难

⑨乏力

⑩无上述症状

你本人 的体 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 





































说明：1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录，每人一表；

2.项目 2、4 填序号，项目 3 填写实测体温；

3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 7天的情况，并于返校报名时提交学校。

我承诺上述填写信息真实、准确、无任何隐瞒、谎报等情况，如有隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。

承诺人（签名）： 监护人（签名）： 2022年 月 日

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