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附件3

广东省中小学“百千万人才培养工程”培养项目学员

申报表

申报 □名教师 □名校长 □名班主任

(请在相应类别中划“√”)

所在市、县(区)

单 　　　　 位

姓 　　　名

现任教学段

现任教学科

现任专业技术职称

现任职务

申报子项目名称

**_*

二0二一年二月

填 表 须 知

一、本表统一使用A4规格纸张，用钢笔（签字笔）填写或电脑打印，填写时要求字迹端正、清楚。

二、本表内容应实事求是，客观公正，全面准确反映申报者的业务素质、能力水平及工作业绩等情况。

三、填写公开发表的论文和著作时应规范注明发表或出版的时间、期刊或出版社名称。

四、学校推荐意见应包括对申报者提交材料真实性的说明，以及对其师德表现、政治思想、工作态度、学识水平、业务能力、工作业绩等情况的综合评价。

五、县（市、区）、地级市教育行政部门的推荐意见应包括对申报者材料真实性审核、推荐程序办法、公示情况、以及对申报者提供的保障条件的说明。

六、空格不够填写时可附页。

姓 名



性别



民族



政治面貌



(照片)



工作单位



单位性质

(公办(民办（请在相应类别中划“√”）





单位类型

(城市(农村（请在相应类别中划“√”）

现任教

学科学段



教龄







身份证号



最高学历







所学专业



毕业学校





现任专业技术职称及受聘时间



现任行政职务及任职时间





联系地址



联系电话

(含手机)





主要工作经历



起止时间

工作单位

职务或岗位

是否有佐证材料































































主要学习经历（包括参加省级以上培训）



起止时间

学习/培训单位

学习内容/培训项目

是否有佐证材料



































1. 课题研究情况

课题

名称

批准立项单位

立项级别

课题编号

主持或

参与情况

立项时间

结题时间

课题获奖

情况













































































2.个人教育科学研究情况

论文、著作名称

所载刊物或出版社

刊号（CN/ISSN）

或书号（ISBN）

作者排序

刊发或

出版时间





















































3.个人荣获区县级以上教育教学成果或科研成果奖励情况

奖励名称及等级

级别

获奖时间

署名位次













































4. 承担公开课、示范课、观摩课等教育教学任务情况或办学经验介绍、学术报告情况

示范形式

级别

时间

地点

主题

是否有佐证材料













































5. 培养指导青年教师（或校长、班主任）情况

情况介绍：



个人陈述

1.阐述本人的教育、教学、办学思想、实践创新和成效及产生的影响，并初步简述自身专业发展的规划、对教育教学改革实践的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日



所在单位意见（包括申报者材料审核情况以及研修学习条件保障和提供发挥作用平台的承诺）：

（公 章）

年 月 日



县（市、区）教育行政部门意见（包括对申报者研修学习条件保障以及提供发挥作用平台的承诺）：

（公 章）

年 月 日



地级以上市教育行政部门（或省直主管部门）意见（包括对申报者研修学习条件保障以及提供发挥作用平台的承诺）：

（公 章）

年 月 日



省教育厅意见：

（公 章）

年 月 日





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