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2022年春季开学前14天师生健康卡

师生基本信息

姓 名

性别

年 龄

教职工工作岗位或者学生班级

期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似



















假期是否去过疫情防控中高风险地区（及境外地区）

联系电话

家庭住址

所在小区（社区、街道、村）

是否有疑似病例















每日

健康

信息

日期

体温

情况

接触对象情况

外出情况

是否有发热、干咳、乏力、嗅觉减退、腹泻等相关症状（如有请填写采 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



 日











教职工或者家长签字

监护人： 2022年 月 日



说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及中高风险地区返仙人员有密切接触；

3.教职员工和家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。

4.学生返校时，此表交学校存档。

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