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家庭经济困难学生认定申请表

学校 院(系) 年级 专业 学(籍)号

学生

基本

情况

姓名



性别



民族



出生年月



相片





身份

证号



户籍(转入学校户籍的学生填写 入学前户籍)

□城镇 □农村







家庭

基本

情况

家庭

情况

家庭人口数



家庭成员在学人数









户籍

地址

省(自治区) 市 县(市、区) 镇(街道) (门牌号)





邮政

编码



联系人



联系电话





家庭

成员

情况

( 直

系亲

属 )

姓名

与学生

关系

年龄

工作(学习)单位

联系电话

从业

情况

文化

程度

年收入(元)

健康

状况



















































































内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。 家 庭 欠 债 情 况 : 。

其他情况: 。



个人承诺

本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。

手写签名:

年 月 日

本人是 同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名;

年 月 日



认定结果

学生就读学校年级(专业或班级) 认定评议小组意见:

组长签字:

年 月 日

学生就读学校院(系)认定工作组意见:

组长签字(加盖部门公章):

年 月 日

学生就读学校认定领导小组意见：

负责人签字(加盖部门公章):

年 月 日



备注: 此表适用于普通高校

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