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健康承诺书

班级： 家长姓名：

一、本人及同住人每日妙应打卡记录均属实。本人接受并如实回答以下流行病学调查，所填报内容真实准确。

1.开学前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？ (是(否

2.开学前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？ (是□否

3.开学前14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？ (是□否

4.开学前14天内， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。幼儿来园期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。

本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。

签名：

承诺日期：2021年10月 日

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