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新冠肺炎疫情防控流行病学调查表

姓 名： 性别：□男 □女 年龄 岁

身份证号： 联系电话：

现住址：_____省_____市___ __区(县) __ _街道(乡) _ __小区（村）

询问史：

近14天内是否有北京市、吉林省、黑龙江省、湖北省、内蒙古自治区满洲里

市旅行史或居住史？ (是 (否

近14天内是否接触过北京市、牡丹江市、吉某某、舒某某、哈尔滨市、绥芬河市、满洲里市发热病人？ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 (是 □否

返连交通工具 ： □自驾车 □铁路 □飞机 □其他

8. 本人是否有发热、咳嗽、气短、寒战、乏力、头晕、恶心、腹泻、嗅味觉功能失调、结膜炎、皮疹、手指脚趾紫色红色丘疹等相关症状？ (是 □否

体检时体温 ℃ 护士签字：

以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。

签 字：

2020年 月 日

*_**

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