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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。

【疫苗简介】本次接种所使用的是新型冠状病毒灭活疫苗，用于预防新型冠状病毒感染所致疾病。

【接种对象】12-17周岁人群（含全体高中学生、中职学生）。

【免疫程序和剂量】接种2剂。2剂之间的接种间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。每1次人用剂量为0.5ml。推荐的接种途径为肌肉注射，最佳部位为上臂三角肌，注射前须摇匀。

【疑似预防接种异常反应】

按照国际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐的发生率表示：十分常见（≥10%），常见（1-10%，含1%），偶见（0.1-1%，含0.1%），罕见（0.01-0.1%，含0.01%），十分罕见（＜0.01%），对本疫苗不良反应进行如下描述：

1.全身不良反应

常见：乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛、咳嗽、流涕；

偶见：呕吐、腹痛、腹胀、头晕、食欲减退、超敏反应、红斑、瘙痒、丘疹；

2.局部不良反应

十分常见：疼痛；

常见：接种部位变色、瘙痒、红斑、注射部位感觉减退、硬结。

【接种禁忌】

1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；

3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；

4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；

5.妊娠期妇女。

【注意事项】

1.接种疫苗后，请于接种门诊留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生。

2.接种当日保持接种部位皮肤干燥、清洁，避免用手搔抓接种部位，以防诱发皮肤感染。

3.接种后建议保证充足睡眠和休息，清淡饮食，多喝水，不要酗酒和剧烈运动。接种后一周内避免接触个人既往已知过敏物及常见致敏原。

? 4.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血，需慎用。

5.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

6.尚未获得本疫苗对免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病患者）的安全性和有效性数据，此类人群接种本疫苗可参考国家卫生健康委员会发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》并结合个人实际情况综合评价。

7.其他疫苗与本疫苗的接种间隔应大于14天。当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与本疫苗的接种间隔。

8.与其它疫苗一样，可能无法对所有接种者均产生100%保护效果，接种后仍需根据疫情防控需要采取必要的防护措施。

9.未满18周岁的未成年人，其监护人应充分了解本疫苗的接种程序、接种禁忌、不良反应及注意事项，经其监护人知情同意并自愿签署知情同意书，同时监护人应保证未成年受种者能够遵守接种方案的要求。

为了保证您能够安全有效地接种，请您配合医护人员如实提供下列信息：

是否患有严重疾病？如果有，请注明： □是 □否

是否发热？ □是 □否

是否有过敏史？如果有，请注明： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ○可以接种 ○推迟接种 ○不可以接种

医护人员：_________ 接种日期：______年____月____日

接种单位：（盖章） 联系电话：_________

—————————————本栏由受种者或监护人填写———————————

受种者本人或其监护人对上述信息已了解，提供资料属实。

受种者/监护人：__________ 日期：______年____月____日

监护人与受种者的关系：○本人 ○其他（请注明）______________

受种者学校：______________ 班级：______________

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