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永吉县中小学生返校健康状况信息登记表

***（ ）年（ ）班 2021年2月28日

姓 名



性别



年龄





家庭住址（详细）



监护人姓名及联系电话





14日内

外出情况（未出吉林地区只填写1.未外出）

1.外出地点： （详细填写）

2.外出和返回时间：

3.外出省外：□是□否；去过国内中、高风险区及境外：□是□否。

具体经过地点： 时间： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

9.家庭其他成员健康状况：



本人目前

健康状况

1.体温：

2.□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻等症状 □无上述异常症状



本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

学生本人签字： （ ）

监护人签字：（ ）

监护人身份证号：（ ）

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