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健康联系卡

各位家长同学们好！

为保障校园安全对同学们的健康和高考负责，教育局今日上午对我校的检查指导提出必须做到人手一份健康联系卡。务必请各位同学以及和该同学生活在一起的家人必须认真如实填写以下问卷，否则将承担法律责任。必须做到每位同学以及每位家庭成员都提交各自的健康卡并作出承诺：



无锡市金榜高复学生健康联系卡



学生姓名____________

 家长姓名



家庭 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （是或否）



是否有与高、中

风险区的人员

接触情况



（有或者无）

如果有，是否向有关部门报备



（是或否）



健康状况

（目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）



本人承诺

(本人承诺：以上情况填写属实，并承担相应的法律责任)



学生签字：______________ 家长签字:______________



2020年 月 日

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