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XX省防范新冠肺炎健康证明 根据有关规定，为了您和大家的健康，请如实填报本表，如隐瞒或 虚假填报，将依法追究责任。 出行人员填写以下内容： 姓名：_________ 性别：男□ 女□ 出生日期：□□□□□□□□ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 手机号码：□□□□□□□□□□□□ 过去 14 天内居住地址：(如有几处，如实填写，具体到门牌号) 户籍地址： 出行方式：□企业组织集体出行 □个人分散出行 目的地： 省（市、自治区） 市 县（市、区） 社区 （乡、镇、街道） 小区 （门牌号） 出行日期： 年 月日 是否 （1）14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □□ （2）14 天内是否曾有发热、持 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □□ （2）申报人居住小区或单位是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者： □ □ （3）是否同意申报人出行： □□ 社区（村、组）或单位签字盖章：____________ 审核时间： 年 月日 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）填写以下内容： 是否 （1）申报人体温 ℃，体温是否正常： （2）是否有干咳、气促、乏力等相关症状： （3）申报人当前健康状况是否适宜出行： 责任医生：____________填报时间： 年 基层医疗卫生机构（盖章）：_________________ 月日 □□ □□ □□ 居住地街道办事处或镇政府审核： 是否同意申报人出行： 签字盖章： 审核时间： 年 月日 注：本证明自开具之日起 7 天内有效。 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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