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江西省家庭经济困难学生认定申请表

学校： 年级： 班级：

基本情况

姓 名



性 别



出生年月



籍 贯







身份证号 码



家庭人口



手机号码





家庭通讯信息

详细通讯地址







邮政编码



家长手机号码





家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况





























































































特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；2.最低生活保障家庭学生：□是 □否；

3.特困供养学生：□是 □否；4.孤儿学生：□是 □否 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

家庭成员失业情况： 家庭欠款情况：

其他情况： .



个人承诺

承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任

（学生本人或监护人在下方空白处签字）





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