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家庭经济困难学生认定申请表

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

基本情况

姓 名



性 别



出生年月



籍 贯







身份证号 码



家庭人口



手机号码





家庭通讯信息

详细通讯地址







邮政编码



家长手机号码





家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况























































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家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。



个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字





注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

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