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XX市XXXXXX健康监测卡

班级（部门）：

姓名：

学生监护人姓名：



家庭住址：

联系电话：



节假日期间是否离开延边：□是 □否 目的地： 国 省 市 县

返程日期： 年 月 日 交通方式：□私家车 □火车 □飞机 (客车

具体航班号/车次/车牌号：



节假日期间家庭成员是否离开延边：□是 □否 目的地： 国 省 市 县

返程日期： 年 月 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 月 日





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注：1.返园前要上交此表，体现入园前14天的体温记录，返园当天上交此表。

2.如果出现异常可联系社区或医院，并向园领导或班主任报告。

3.此表要如实填报，如果发现有瞒报、漏报等现象，将严肃追责。

家长签字： 幼儿家长（教职工）签字：

年 月 日

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