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XX市学校师生员工健康卡

姓 名

吴某某

年龄

18

性别

女

人员类别

学生



所在学校

XXXX外国语学校

班级

高2018级2班

联系方式

***



◆本人返校前

14天内身体状况

健康（v ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）

其他情况简要描述：



◆共同居住的家庭成员14天内身体健康状况

健康（v ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）

其他情况简要描述:



本人或共同居住的家庭成员若有以上症状，是否排除“新冠”肺炎

经 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 标XXXXX号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写）





本人确认以上信息真实准确。

本人签字：吴某某

学生家长（监护人）签字：陈某某





备注：1.请在符合情况的（）内打“√”。人员类别：教职工、学生。

2.疫情高某某：湖北、湖南、河南、浙江、广东。

3.XX市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前将电子版提交学校审核，返校当天提交纸质版。

4.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。

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