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培训机构员工健康状况信息登记表

年 月 日

姓名：

性别： (男 (女

年龄：



培训机构名称：



国籍：

身份证号/护照号：



在沪居住（暂住）地址：



户籍地址：



固定电话：

手机：



寒假、春节期间是否离沪：(是 (否

（若选“否”跳转至体温）

目的地：



返程日期： 年 月 日

交通方式：

(飞机（班次）

(火车（车次）

(汽车（发车时间）

(自驾

(其它



返程是否经过湖北等重点地区：

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□居住/途径外地（除XX省）（日期： ），或赴外地（除XX省）旅游（日期： ）

□其他特别情况 （日期： ）

□无上述情形



本人目前健康状况：

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻

□无上述异常症状



本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人：_______________

填报日期：______________

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