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湖北职业***毕业生健康信息登记表

***： 填表时间： 年 月 日

姓名



性别



班级



学号





当前

住地



手机

号码





家庭联系人姓名、手机号：



本人及家庭成员健康状况

本人是否为新冠肺炎确诊者、疑似者、密切接触者、无症状感染者







本人在填表前14天内有无发热、咳嗽、乏力、腹泻、结膜充血 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。









回家





月 日 时

月 日 时















月 日 时

月 日 时







学生承诺：以上填写内容均属实。若有不实，后果由本人承担。

学生签名： 家长签名：



辅导员审核意见（是否同意返校）

签名：

***意见：

签名：



注：此表由学生填写后拍照发给辅导员，辅导员负责打印、存档。

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