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学生健康状况、假期行踪

登 记 表

填报时间：2022年2月 日

姓 名



性别



班级





家庭住址



家长联系方式





假期行踪

（何时去何地）





开学前

14天健康状况（体温、症状等情况）

日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况











 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接触的人员情况

姓名

与本人关系

是否前往中高风险地区及接触史

健康状况

手机

家庭住址



















































































学生承诺以上情况

属实并签字



家长承诺以上情况属实并签字





班主任

审核并签字



主管领导审核





注：以年级为单位存档。

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