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附件1

贵州省家庭经济困难学生认定申请承诺表

学校： 年级 班级：

基本情况

学生姓名



性别



出生年月



籍贯







身份证号码



家庭人口



手机号码





家庭通讯信息

详细通讯地址







邮政编码



家长手机号码





家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况





























































































家庭经济困难类型

1.□原农村建档立卡贫困家庭学生； 2.□最低生活保障家庭学生； 3.□特困救助供养学生；

4.□家庭经济困残疾人子女； 5.□烈士子女； 6.□孤残学生；

7.□家庭经济困难退役军人子女； 8.□其他家庭经济困难学生（以上选项仅为单选）





家庭人均年收入???? 元。家庭及成员遭受重大自然灾害、重大疾病、重大突发意外事件等情况：

?????? 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 议及审查，本学年该同学不符合家庭经济困难学生认定条件，建议不予认定。

评议小组组长签字：

年 月 日



学校（认定工作组）复核意见



( 经复核，本学年该同学符合家庭经济困难学生认定条件，认定困难等级为：

( 特别困难；( 比较困难；( 一般困难。

( 经复核，本学年该同学不符合家庭经济困难学生认定条件，决定不予认定，并告知学生本人(或监护人)。

认定工作组组长签字：

学校公章

年 月 日



注：1.本表供家庭经济困难学生申请认定时填写，第一页由学生本人(或监护人)填写，第二页由学校填写，可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择填写；3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写内容真实，如有虚假，愿承担相应责任。”4.若自愿放弃家庭经济困难学生认定的，仅填写“基本情况”与“个人承诺”栏目，并在承诺内容中手工填写“本人已获悉学校宣传的相关政策，并自愿放弃家庭经济困难学生认定”。

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