《XX省家庭经济困难学生认定申请表》

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XX省家庭经济困难学生认定申请表



学生基本信息



姓名



性别

 

民族



出生年月



健康状况





身份证号



家庭人口(不含共同生活并履行赡养义务的祖辈)



家庭人口中在校学生人数(不含本人)





***



年级



班级





入学前户籍所在县(市、区)

 省(区/市) 市(地/州/盟) 县(市/区/旗)



本人联系电话



家长联系电话





家庭基本信息



现家庭居住地址及邮编 





姓名

年龄

称谓

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况



































































影响家庭经济状况有关信息



家庭人均年收入低

 □是,□否 是,家庭人均年收入 元



家庭遭受自然灾害情况

□是,□否 是,情况描述:



家庭遭受突发意外事件

□是,□否 是,情况描述:



建档立卡户或低保家庭

建档立卡户:□是,□否 低保家庭: □是,□否



残疾或特困救助供养学生

残疾学生:□是,□否 残疾人子女:□是,□否

特困救助供养学生:□是,□否



享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女:□是,□否

因公牺牲警察子女:□是,□否



孤儿或困境儿童

孤儿:□是,□否 困境儿童:□是,□否



特困职工家庭或单亲家庭

特困职工家庭:□是,□否

单亲家庭:□是,□否,是,□父母一方去世,□父母离异



其他情况





曾获国家教育资助信息



学前教育学段

学前政府资助:□是,□否,是,获 学年资助,累计获资助金额 元。



义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助:□是,□否,是,获 学年资助,累计获资助金额 元。



高中教育学段

(含中职)

国家助学金:□是,□否,是,获 学年资助,累计获资助金额 元。

减免学费:□是,□否,是,获 学年资助,累计获资助金额 元。



本专科教育学段

国家助学金:□是,□否,是,获 学年资助,累计获资助金额 元。

国家助学贷款:□是,□否,是,获 学年贷款,累计获贷款金额 元。

减免学费:□是,□否,是,获 学年资助,累计获资助金额 元。



本人(或监护人)承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为,愿意按《**_*法(试行)》的有关规定,接受惩戒。

本人(或监护人)签字

年 月 日



学校审核意见





班级民主评议小组推荐档次、意见



困难认定推荐档次:

经评议,本学年该同学□符合;□不符合家庭经济困难学生认定条件;推荐困难等级为:□特别困难;□比较困难;□一般困难。

评议小组组长签字:

年 月 日



学生***认定工作组审核意见



困难认定审核意见:

经评议小组推荐,***认定工作组审核,□同意班级民主评议小组推荐档次:□不同意班级民主评议小组推荐档次,调 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。

年 月 日



学校复核意见



困难认定复核意见:

经校领导小组复核,□同意学校资助管理部门核定意见;□不同意学校资助管理部门核定意见,调整为:

单位公章

年 月 日



注:1.本表供家庭经济困难学生申请时某某,请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料:①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等;②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。





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