3-11岁新冠告知书优化（第三次）
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新型冠状病毒疫苗知情同意书
【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗介绍及作用】目前我国批准针对3-11岁紧急使用的新冠病毒疫苗为***和***生产的新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞），接种新冠病毒疫苗后，可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。
接种对象：3-11岁及以上人群。
接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料过敏者，或以前接种本疫苗或同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者。
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：发热、乏力、头痛、腹泻；注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结等。
2.偶见不良反应：注射部位皮疹；恶心呕吐、非接种部位瘙痒、肌肉痛、关节痛、嗜睡、头晕等。
3.罕见不良反应：肌痉挛、眼睑水肿、腹胀、便秘等。
【注意事项】
1.有家族和个人惊厥史者慎用。
2.接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟，无异常后方可离开。
3.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
请您认真阅读以上内容，如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。
本人/监护人/被委托人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
□同意接种新冠病毒疫苗 □拒绝接种
受种者/监护人/被委托人签字： 日期： 年 月 日
监护人/被委托人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)
备 注：
1.此表格由受种者/监护人/委托人和预检医生共同完成。
2.此表流转顺序为：
等候区领表→预检/告知台签字→登记台出示登记→接种台签字→交留观处签字保存。
新型冠状病毒疫苗接种健康状况及留观登记表
1.基本信息（此处为受种者/监护人等填写）
受种者姓名： 性别：○ 男 ○ 女；出生日期： 年 月 日
职 业： 受种者身份证号：
监护人/委托人： 联系电话 身份证号
委托人声明：现委托 作为我的代理人，代表我办理新冠病毒疫苗接种事务。
被委托人： 联系电话 身份证号
委托人签字 签字时间 年 月 日被委托人签字 签字时间 年 月 日
就读学校： ；家庭住址：
接种单位名称： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 息（此处由接种人员填写）
接种时间
疫苗生产企业
批号
有效期
剂次
接种人员签字
受种者/监护人等签字
时 分
国药中生集团（XX、XX、XX、XX、XX、XX生物）；**_*维（ ）
新冠病毒灭活疫苗（vero细胞）：接种2剂，2剂之间接种间隔时间≥21天，
4.留观信息（此处由留观处医生填写）
留观期间有无异常反应情况记录
留观结束时间
留观医生签字
受种者/监护人等签字（或手印）
有（ ）；无（ ）
时 分
留观结束后，此表交留观处医务人员统一收集保存，严禁带走！
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