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2020年实地检查调查问卷——贫困户填写

县（市、区） 镇 （乡） 行政村（社区） 村民小组

行政村属性：①贫困村；②非贫困村 脱贫属性：①已脱贫 ；②未脱贫 日期： 年 月 日

第一部分：农户家庭基本信息

户主姓名： 户籍人口 人；建档立卡时间 脱贫时间是 年；

致贫原因： 是否经历了规范评议及退出程序

第二部分：政策落实情况

1、饮水的主要来源是 ①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤其他 ，水质水量是否有保障？ ①是，②否；若否，原因是 ；

2、您家有 处住房，住房面积有 平方米。

3、您家住房是否被列为危房？ ①是；②否；③不知道；若是，是否进行危房鉴定 ①是；②否；危房鉴定等级是 。您家住房是否享受了危房改造 ①是；②否；改造年度： 是否改造完成 ①已动工②已完工③已入住；补贴款是否到位 ①是；②否；补贴金额 。

4、您家住房是否享受了易地搬迁 ①是；②否； 易地搬迁类型 ①XX集中安置；②村内分散安置；③县城插花安置；④小城镇集中安置；是否搬迁入住： ①是；②否；资金是否补贴到位？ ①是；②否；是否拆旧复垦： ①是；②否；

5、你家里是否有小孩在读书？ ①是；②否。 有没有得到补助？ ①有；②没有。若得到了补助，享受了哪些补助 。（贫困生教育资助、雨露计划等）

6、您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的？ ①有；②没有

若有，辍学原因是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许④其他

您家享受了哪些医疗保障？ （可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他 ；⑥无

7、您家是否有长期慢性病人？ ①有；②没有。若有， 人，疾病类型 ，得病时间 年，是否享受家庭医生签约服务？ 。

8、过去一年内是否到医院看病了？ ①是；②否。若是住院，自付 元，报销比例

若否，原因是 ①不愿意看；②看不起病；③其他 。

9、您是否在家发展农业生产？ ①是；②否。若有，享受了产业奖补资金 元，是否加入农村合作社？ ①是；②否。若是，得到扶持有①分红②务工③技术指导④培训⑤农产品代销⑥土地流转⑦其他

10、您家是否有劳动力外出务工？①有；②没有。符合条件的是否享受交通补贴？①是 元；②否。是否提供了务工信息或参加了就业培训？ ①是；②否。

11、你家是否有残疾人？ ①有；②没有。若有，是否办理了残疾证明？ ①是；②否。一、二级残疾符合条件是否享受了残疾人两项补贴政策？ ①是； 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 元

是否稳定超过贫困线标准



原因：



满意度调查

1、您村有没有驻村工作队？ ①有；②没有；③不知道

驻村工作队是否住在村里？ ①是；②否；③不知道

2、您对驻村工作队及帮扶成效是否满意 ①很满意；②满意；③不满意（理由是 ）

3、您认为本村的基础设施和公共服务设施有没有改善？ ①有明显改善；②有改善；③没有改善

哪些方面还需要改善？ （可多选）①水；②电；③路；④通讯；⑤学校（幼儿园）；⑥医疗；⑦农业生产设施；⑧农业技术推广

调查人员签名：

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