测量体温、脉搏、呼吸、血压
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测量体温、脉搏、呼吸、血压
体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。
一、操作程序
【评估】
（一）患者评估
查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。
1、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。
2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。
3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。
4、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。
（二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。
（三）用物评估
1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。
3、其他用物是否齐全。
（四）操作者身我评估
1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。
2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。
【计划】
（一）预期目标
1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。
2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。
（二）准备
1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。
2、患者准备。理解测量目的，主动配合。
3、用物准备。测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。
将已消毒的体温计甩至35℃以下。
4、环境准备。向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。
【实施】
带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。
（一）体温测量法
根据患者年龄和病情任选一种测温方法
1、腋温测量法。
（1）向患者解释测量腋温的方法。
（2）护士解开患者衣扣，抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液，不可用力抹擦，也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。
（3）嘱患者屈某某，夹紧体温表，不要用力，以免摩擦生热。
（4）7～10分钟后取出体温表，擦净，看明度数后放入消毒液中浸泡消毒。
2、口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇3分钟，不说话，不用牙咬，而且不可用力过大。3分钟后取出体温表，擦净，看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消毒。
3、直肠测温法。使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛门3～4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表及肛门，看明度数。
可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。
（二）脉搏测量法
1、向患者解释测量脉搏的方法。
2、使患者手臂放舒适位置，用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般患者数半分钟，将所测得的脉率乘2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应某某1分钟。脉搏细弱而且触不清时，用听诊器听心率1分钟。
（三）呼吸测量
1、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏次数，一般成人或儿童数半分钟乘2。呼吸不规则者及婴儿默数1分钟。
2、呼吸微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数计数1分钟。
（四）血压测量法
1、向患者解释测量血压的方法，为患者脱下一侧衣袖。
2、根据病情，患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线。
3、露出一臂至肩部、袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。
4、打开血压计，放平，驱净袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2～3cm，松紧适宜（以能插入1指为宜）。
5、打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸件贴肱动脉处。
6、关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高4kPa(30mmHg)。慢慢放开气门使汞柱缓慢下降[速度为水银柱每秒下降kPa(4mmHg)]，眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一声搏动声，水银柱所指的刻度为收宿压，当搏动声消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。
7、将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。
8、血压计水银柱归零，将血压计倾斜45℃，使水银全部进入水银槽 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 及时更换衣服，必要时协助做好口腔护理。
9、指导患者配合物理降温和药物治疗。
（二）脉搏异常患者的健康教育
1、讲解正常脉搏的基本知识。
2、根据异常脉搏的类型讲解异常脉搏的常见原因。
3、指导自行监测脉搏的方法，以便及时发现异常，增加患者自我保护意识。如告诉患者自行测脉搏时，食指、中指、无名指3指并扰，以指腹轻轻压桡动脉，也可触摸颈动脉、股动脉、肱动脉等表浅动脉，以能清楚触摸到动脉搏动为宜。每次测量1分钟。若发现脉率少于60次/min或大于100次/min，或发现心律不齐，每分钟间歇5次以上，应及时就诊。
4、指导患者合理饮食。戒烟戒酒，不饮浓茶或咖啡，培养良好的饮食习惯。
5、休息指导。生活有规律，做到劳逸结合，避免过度劳累，不做剧列运动，根据病情卧床休息。
6、心理指导。讲解心理因素和情绪变化对疾病的影响，指导患者学会自我放松、自我调控情绪，避免情绪激动，以免诱发和加重病情。
（三）呼吸异常患者的健康教育
1、向患者讲解正常呼吸的频率及影响因素。
2、向患者讲解正常呼吸的特点:正常情况下呼吸是自然、平稳、均匀、深浅一致、有规律地进行；无异常声音、无不适、疼痛等现象；是自发性的,不需费力,但可受意识的控制。
3、根据异常呼吸的形态给予患者正确的指导。
（1）心理指导：指导患者保持平稳的心态和稳定的情绪，避免因情绪激动而透发气促或呼吸困难。
（2）饮食指导：合理饮食、进食清淡的饮食，避免刺激性食物，忌烟、戒酒。
（3）指导休息：根据呼吸形态或呼吸困难的程度，减少活动，适当休息。
（4）指导积极配合治疗：需要用氧的患者，应向患者讲解给予氧气治疗的重要性。
（四）血压异常患者的健康教育
1、讲解正常成人血压的正常值及各年龄组血压的平均值。
2、讲解血压正常情况下的生理性变化和疾病、药物、情绪、饮食对血压的影响。
3、讲解高血压产生的原因。高血压可能与下列因素有关：
（1）饮食：饮食中食盐摄入量与原发性高血压的发生有着密切的关系，高某某摄入可使血压升高，而低钠可降压，高某某是中国人群原发性高血压发病的重要危险因素；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素。
（2）肥胖：肥胖与高血压呈正相关，肥胖引起血压升高。
（3）职业与环境：精神紧张、压力、焦虑、体力活动少、或长期受视觉和声觉刺激者易患原发性高血压。
（4）遗传：原发性高血压的发病多以基因遗传为主，有较明显的家庭聚集性。父母均为正常血压者其子女患原发性高血压的概率低于父母一方有原发性高血压的，而后者又明显低于父母均有原发性高血压的。
（5）其他：如吸烟者易患原发性高血压。
4、对血压异常患者进行如下指导。
（1）心理指导：讲解影响血压的各项因素，特别强调血压与情绪和心理因素的关系，当一个人处于严重的压力、精神过度紧张、或情绪激动的状态下，容易使血压升高。指导患者保持平静的心境、稳定的情绪、遇事冷静、善于释放较大的精神压力，疏泄内心的不满和愤怒，多与人沟通、交流、以维持血压稳定。
（2）饮食指导：以低盐、低脂肪、低胆固醇饮食为主，限制钠盐的摄入，每日应低于6g，多食含钾丰富的蔬菜和水果。戒烟限酒，肥胖者应该注意饮食调理，注意限制热量和脂类的摄入，设法减轻体重，以防止血压继续升高。
（3）活动与休息指导：注意保持良好的生活规律，避免过度紧张和劳累，避免参加比赛性质的活动和举重等力量型活动；平时注意避免提重物或自高处取物；做到劳逸结合，选择适合自己的运动锻炼，如选择快步走等有氧运动；也可选择太极拳等运动量较小的活动；鼓励从事有兴趣的休闲活动，如养花、养金鱼、除草等，但不可感到压力。
当出现症状、血压升高时,应卧床休息;心力衷竭Ⅲ级者应绝对卧床休息，翻身宜慢,吸氧,作持续心电图、血压监测等。
（4）指导自我监测病情和血压：教会患者学会正确的测量血压的方法及自我监测病情变化，如有不适，应及时测量血压并及时就诊。
（5）用药指导：告诉患者必须遵医嘱按时按量服药，不能擅自突然停药，经治疗血压得到有效控制后，可以逐渐减少剂量，可以考虑停药，但必须遵医嘱。如果突然停药，可导致血压突然升高，出现停药综合征。因此应强调长期服药治疗的重要性，并注意监测服药与血压的关系，指导患者或家属定时间、定血压、定体位、定肢体测量血压，并作好记录。
四、考核评分标准
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