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　　　　　　　XX市学生健康卡

学校名称： 填报日期：

姓名



性别



籍贯





班级



联系电话





身份证号





现住址





寒假期间

有无外出

□无外出

最近一次何时返回惠州







□有外出

① 月 日至

② 月 日至







外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）





目前，学生本人身体健康状况

□健康，无症状

□发热（37.3度以上） □咳嗽 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。





　

家长（监护人）签名：



备注：

1.此表于开学第一天提交给班主任老师；

2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；

3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后满14天方可申请返回学校；

4.如从境外或湖北地区返惠，需要自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；

5.如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校；

6.如有外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。





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