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健康管理信息调查表

姓名



目前居住城市



健康码

①红码 ②黄某某 ③绿码





21 天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、 区））





28 天内境外旅居地 （国家地区）





居住社区21 天内发生疫情 ①是 ②否





属于下面哪种情 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，是否排除疑似传染病 ①是 ②否





本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。

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