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健康申报表

姓名： 班级：

类别： (学生 □教师 □食堂工作人员 □其他工作人员

近14 天内居住地址： ①

②

③ 4.目前健康码状态： (绿码 □黄某某 □红码

近14 天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是 (否

近14 天 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 居史： □是 (否

如是，请填写具体地区：

境外旅居史： □是 (否

与境外返甬人员有过接触史： □是 (否

与新冠肺炎相关人员接触史： □是 (否

申报人（签字）： 申报日期： 年月日

（注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任)

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