贫困人口“一人一策”健康帮扶措施制定简明指导手册（印刷稿）_20***11
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XX省建档立卡贫困人口
“一人一策”健康帮扶措施制定简明指导手册
**_***_*
2018 年 5 月
目 录
第一部分 健康帮扶措施制定原则
……………………………………………………（1）
第二部分 各级签约团队职责
……………………………………………………（2）
第三部分 重大疾病帮扶措施制定
儿童急性白血病 （3）
儿童先天性心脏病 （5）
儿童脑瘫 （6）
脑梗死 （8）
慢性粒细胞白血病… （10）
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
……………………………………………………（11） 乳腺肿瘤（四级手术）…………………………（12） 宫颈肿瘤（四级手术）…………………………（15） 重性精神病………………………………………（17） 血友病……………………………………………（19） 肺肿瘤（四级手术）……………………………（20） 食道肿瘤（四级手术）…………………………（22） 胃肿瘤（四级手术）……………………………（24）
急性心肌梗塞（介入） （26）
结肠肿瘤、直肠肿瘤… （28）
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术） （30）
胰腺肿瘤（四级手术） （32）
恶性淋巴瘤 （34）
胆囊恶性肿瘤（四级手术） （36）
多器官功能障碍综合征（MODS） （38）
肝硬化（失代偿期） （40）
急性重症胰腺炎（恢复期） （41）
甲状腺肿瘤（四级手术） （42）
卵巢恶性肿瘤（四级手术） （44）
脑肿瘤（四级手术） （47）
前列腺肿瘤（四级手术） （48）
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术） （50）
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术） （52）
先天性心脏病（成人）（四级手术） （55）
膀胱肿瘤（四级手术） （56）
主动脉夹层、动脉瘤（下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓并肺栓塞）等介入治疗后（大病）
……………………………………………………（58） 极低出生体重儿 …………………………………（60）
超极低出生体重儿 （61）
重症肺炎 （62）
儿童哮喘持续状态 （63）
妊娠期高血压疾病（子痈前期重度） （65）
胎盘植入（完全性前置胎盘） （67）
急性肾功能衰竭（出院后） （68）
慢性肾功能衰竭 （70）
肾脏肿瘤（四级手术） （71）
妊娠期血小板减少症 （73）
人工关节置换术 （75）
病毒性脑炎 （78）
化脓性脑膜炎 （79）
头颈部恶性肿瘤（四级手术） （81）
肾上腺肿瘤（四级手术） （83）
新生儿先天消化道畸形 （85）
第四部分 十一类慢性病
呼吸疾病（2 种）
慢性阻塞性肺炎 （86）
慢性肺源性心脏病 （89）
循环系统疾病（5 种）
慢性心力衰竭 （90）
慢性房颤 （92）
高血压病 （93）
心肌病（原发性） （94）
冠心病 （96）
消化系统疾病（3 种）
消化性溃疡 （97）
慢性肝炎（主要以乙肝、丙肝为主） （99）
肝硬化病… （100）
泌尿系统疾病（3 种）
慢性肾小球肾炎… （102）
肾病综合征… （104）
慢性肾功能衰竭… （106）
血液和造血系统疾病（4 种）
再生障碍性贫血… （108）
白细胞减少症… （110）
骨髓增生异常综合征… （111）
血小板减少性紫癜… （113）
内分泌系统疾病（5 种）
甲亢性心脏病… （115）
甲状腺功能减退… （117）
皮质醇增多症… （119）
原发性醛固酮增多症… （121）
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症… （122）
代谢疾病（1 种）
糖尿病… （124）
风湿性疾病（3 种）
系统性红斑狼疮… （126）
系统性硬皮病硬皮病… （128）
类风湿性关节炎（严重） （130）
神经疾病(5 种)
脑血管疾病… （132）
多发性硬化… （134）
震颤麻痹… （136）
运动神经元症… （138）
重症肌无力… （139）
精神疾病（1 种）
精神分裂症… （141）
其他（3 种）
肺结核… （143）
股骨头坏死（非手术） （146）
慢性骨髓炎… （147）
第五部分 基层常见病
慢性扁桃体炎（非手术） （149）
急性肠炎（非手术） （151）
小儿支气管炎… （152）
阑尾炎（非手术） （154）
慢性胃炎… （155）
前列腺增生症（非手术） （157）
腰肌劳损… （159）
小儿疱疹性咽炎… （161）
上呼吸道感染… （162）
小儿支气管肺炎… （164）
急性扁桃体炎… （165）
慢性胆囊炎… （167）
附件炎… （168）
骨性关节炎（非手术） （170）
风湿性关节炎… （172）
腰椎间盘突出（非手术） （174）
化脓性中耳炎… （175）
鼻窦炎… （176）
慢性阻塞性肺病… （178）
盆腔炎… （179）
锁骨骨折（非手术） （181）
颈椎病… （182）
肩周炎… （184）
慢性支气管炎… （185）
宫颈炎… （187）
淋巴结炎… （188）
脑梗塞恢复期… （190）
胆结石（非手术） （191）
前列腺炎… （193）
脑神经衰弱… （194）
结膜炎… （196）
软组织损伤合并轻度感染… （197）
急性胃炎… （200）
慢性肠炎… （201）
牙周脓肿… （202）
下尿路感染… （204）
营养不良性贫血（轻度） （205）
细菌性痢疾… （207）
功能性子宫出血（非手术） （209）
上下肢骨折（非手术） （211）
输尿管结石（非手术） （212）
急性乳腺炎… （213）
痔疮（非手术） （215）
急性支气管炎… （217）
梅尼埃病… （218）
带状疱疹… （220）
更年期综合症… （221）
腹泻病… （223）
第六部分 健康人群健康帮扶措施
……………………………………………………（224）
第七部分 健康扶贫政策宣传重点内容
……………………………………………………（225）
根据《XX省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》（甘卫发〔2018〕98 号）文件精神，为帮助各级签约医生能够制定出全面的、具体的、有针对性的、有效的健康帮扶措施，做实做细“一人一策”健康帮扶工作，省卫生计生委组织省医师协会、省级医疗机构专家共同编写了此指导手册，供大家参考。
第一部分 健康帮扶措施制定原则
一、站位要准确：健康帮扶措施是根据帮扶对象的健康状况及需求，由各级签约医生根据职责分工，联合入户见人共同制定的，是给签约团队制定的，具体由县、乡、村签约医生执行的措施，不同于临床医嘱。
二、措施要全面：健康帮扶措施应包括治疗措施（中、西医药物治疗、手术治疗、其他治疗等）、康复措施、预防措施（饮食指导、运动锻炼指导、生活环境及行为方式指导等）、政策宣讲（健康扶贫政策、医保报销政策等），对有病看不了、看病就医难的贫困人群，提供“送医上门”、“送人就医”的特需服务。
三、措施要有针对性：50 种重大疾病由省或市级签约专家XX县、乡、村签约医生共同入户见人，面对面询问帮扶对象病情及需求，共同制定帮扶措施；慢性病、常见病、多发病由县级签约医生会同乡、村签约医生入户见人，共同制定帮扶措施；其他人群由乡、村两级签约医生共同入户见人，面对面制定帮扶措施。帮扶措施应根据每个人的具体情
况而制定，因此称为“一人一策”，而不是“一群一策”，务必体现针对性。
四、措施要具体可行：制定的帮扶措施应注明具体的执行时间、执行人、指导人，要切合实际，便于操作和落实。充分共享省市县乡村医疗资源，提供高效便捷健康帮扶服务。
五、措施要有效：1.对帮扶对象的病情要有效；2.帮扶对象要满意；3.健康帮扶工作要见成效。帮扶措施由各级签约医生共同制定后，县、乡、村签约医生执行落实，健康专干要指导执行，并对帮扶对象要进行满意度随访，对需要改进的帮扶措施及时反馈签约医生，并做好相关记录，以确保措施落实的有效性。
第二部分 各级签约团队职责
一、省、市级签约医生主要负责重大疾病的首次入户，XX县、乡、村签约医生共同制定重大疾病“一人一策”帮扶措施，指导县级签约医生落实重大疾病“一人一策”帮扶措施。二、县级签约医生负责重大疾病“一人一策”帮扶措施
的落实，会同乡、村两级签约医生入户制定慢性病、常见病多发病“一人一策”帮扶措施，指导乡、村两级签约医生落实慢性病、常见病多发病“一人一策”帮扶措施。
三、乡、村两级签约医生负责配合重大疾病“一人一策” 帮扶措施的落实，制定其他人群“一人一策”帮扶措施，落实慢性病、常见病多发病及健康人群“一人一策”帮扶措施。
四、健康专干负责指导签约医生落实帮扶措施，宣传卫生计生健康帮扶政策、医保政策，协助做好健康教育等工作。
五、各级签约医生和健康专干在日常帮扶措施落实过程中，要将各项政策宣传作为重要内容贯穿始终，做到家喻户晓。
六、需转至省、市级医疗机构住院治疗的，由县级签约医生帮助联系上级专家及床位；需转至县级医疗机构住院治疗的，由乡级签约医生帮助联系上级专家及床位。
第三部分 重大疾病帮扶措施制定
儿童急性白血病
一、治疗控制
1.由谁负责多长时间指导帮扶对象规范用药（列出药品和用法）。
2.由谁负责每个治疗周期监测用药控制效果。
3.控制效果不理想的，由谁负责联系上级医生来调整药物达到控制效果。
二、康复措施
由谁负责在发病及治疗期间负责从饮食、心理状态、生活行为等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的发生。
三、预防措施
由谁负责多长时间入户一次进行健康知识宣讲，引导帮扶对象建立健康的生活方式，预防疾病的发生。引导建立良好的个人卫生习惯，并保持环境卫生清洁。
避免接触有害因素、避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素；接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施；避免环境污染尤其是室内环境污染；注意合理用药，慎用细胞毒药物等。
大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病,做好预防接种。
做好优生工作，防止某些先天性疾病，如范可尼贫血等。加强体育锻炼，注意饮食卫生保持心情舒畅劳逸结合， 增强机体抵抗力。
四、中医药措施
由谁负责指导帮扶对象使用中医中药措施辅助治疗白血病。
1.中药治疗 由谁负责指导帮扶对象使用中医中药辩证施治辅助治疗白血病。
2.膳食疗法
红枣桂圆炖猪肝 红枣 6 颗，桂圆肉 30 克，猪肝
250 克，料酒 10 毫升，葱 lO 克，盐 3 克，味精 2 克，姜 5
克，鸡油 25 毫升。佐餐食用。
马鞭草饮 马鞭草、葵树子、白花丹根各 10 克， 白花蛇舌草、夏枯单各 15 克，白糖 30 克。每日 3 次，每次
饮 150 克。
党参炖紫河车 紫河车(胎盘鲜品)1 只，党参 30 克，桃仁、郁金、白芍各 10 充，鸡血藤 10 克，乌鸡 1 只，
料酒 6 毫升，姜、葱各 6 克，盐、味精各 3 克。每日 2 次，
每次吃紫河车，乌鸡肉 80 一 100 克．喝汤
当归红花炖甲鱼 当归、川芎、丹皮、桃仁各 10 克． 红花、穿山甲、栀子各 6 克，赤芍 9 克，生地黄 15 克，甘草 5
克，甲伍 1 只，料洒 6 毫升，姜、葱各 6 克，盐、味精各 3
克，鸡汤 1500 毫升。每日 2 次，每次吃甲鱼肉 80 克，喝汤。
黑枣炖乌鸡 黑枣 100 克，乌鸡1 只，料酒 6 毫升，姜、葱各4 克，盐、味精各3 克，香油 25 毫升。每日2 次，
每次吃黑枣、鸡肉 100 克，喝汤。
3.针灸疗法 命门、绝骨、至阴。五、政策宣讲
由谁负责多长时间入户对帮扶对象进行健康扶贫相关政策、医保报销政策及双向转诊政策的宣讲。
六、特需服务
由谁负责对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求对接相关部门提供送医上门，送人就医的服务。
儿童先天性心脏病
一、治疗控制
1.由谁负责多长时间指导帮扶对象规范用药（列出药品和用法）。
2.由谁负责多长时间监测用药控制效果。
3.控制效果不理想的，由谁负责联系上级医生来调整药物达到控制效果。
二、康复措施
由谁负责在发病及治疗期间负责从饮食、心理状态、生活行为等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的发生。
三、预防措施
由谁负责多长时间入户进行健康知识宣讲，引导帮扶对象建立健康的生活方式。
对于已接受前胸正中切口心脏手术的患儿，为防止胸骨畸形，形成“鸡胸”，睡觉尽量要仰卧，少侧卧。心功能不全的孩子往往出汗较多，需保持皮肤清洁，夏天勤洗澡，冬天用热毛巾擦身(注意保暖)，勤换衣裤。
四、中医药措施
由谁负责帮助帮扶对象使用中医中药措施辅助治疗儿童先天性心脏病。
药膳疗法：杞菊茶 枸杞 10 克，菊花 3 克，生山楂片
15 克，草决明 15 克. 五、政策宣讲
由谁负责多长时间入户对帮扶对象进行健康扶贫相关政策、医保报销政策及双向转诊政策的宣讲。
六、特需服务
由谁负责对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求对接相关部门提供送医上门，送人就医的服务。
儿童脑瘫
一、治疗控制
由谁负责多长时间指导帮扶对象规范用药（列出药品和用法）。
2.由谁负责每个治疗周期监测用药控制效果。
3.控制效果不理想的，由谁负责联系上级医生来调整药物达到控制效果。
二、康复措施
由谁负责在发病及治疗期间负责从饮食、心理状态、生活行为等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的发生。
三、预防措施
由谁负责多长时间入户一次进行健康知识宣讲，引导帮扶对象建立健康的生活方式。引导建立良好的个人卫生习惯，并保持环境卫生清洁。
1.日常护理：家长在照顾脑瘫患儿时要注意给患儿进行生活护理及练习，在照顾日常起居时要特别注意好转患儿的
体位，以防止给患儿的身体造成伤害。 2.营养合理：脑瘫患儿的日常饮食也应注意营养均衡，
对于这类患儿来说最好是使用母乳喂养，如果女性母乳不足的话也可以适当的给孩子吃一些辅食，但是一定要注意给孩子吃一些易消化、高营养的食物，这对于孩子身体的康复是非常重要的。
注意安全：脑瘫患儿生长发育是比较迟缓的，而且行动也不便，因此，家长在照顾患儿时一定要注意孩子的安全， 以防止孩子坠床或者是发生其它的意外，另外，家长还应注意定期给孩子房间进行消毒。
健康教育：家长在日常生活中还要注意给孩子进行适当的健康教育，比如教孩子翻身、爬行等动作，这些都是孩子应该要学会的，这类患儿因为学习东西比较慢，因此，家长要耐心给孩子进行指导。
四、中医药措施
由谁负责帮助帮扶对象使用中医中药措施辅助促进脑瘫的恢复。
1.药膳疗法：
龙眼肉粥 龙眼肉 10g，合欢花 5g 布包，莲肉20g,粳米 50g 加水熬粥，每早一次，温服。
百合熟地龙齿汤 百合、熟地、龙齿各 15g，先煎龙齿 40 分钟，后加百合、熟地 20 分钟后取汁服用。
2.针灸疗法：上肢的曲池、外关、合谷;下肢的环跳、昆仑、委中、承山、血海、太冲、涌泉、阳陵泉等穴，因脑瘫帮扶对象下肢瘫痪常较明显，选取穴位时应侧重于下肢的穴位。伴有智力障碍的帮扶对象可选取大椎、风池、哑门、百会等穴位。
五、政策宣讲
由谁负责多长时间入户对帮扶对象进行健康扶贫相关政策、医保报销政策及双向转诊政策的宣讲。
六、特需服务
由谁负责对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求对接相关部门提供送医上门，送人就医的服务。
脑梗死
一、治疗控制
由谁负责多长时间指导帮扶对象规范用药（列出药品和用法）。
由谁负责多长时间检查血压、血脂一次，监测用药控制效果。
控制效果不理想的，由谁负责联系上级医师来调整药物达到控制效果。
二、康复措施
由谁负责多长时间从饮食、运动、心理状态、生活行为、体重控制等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的发生。
饮食：每天饮水量 2000ml，饮食以清淡及蛋白含量较高的食物为主，避免油腻食物过多摄入。
运动：积极进行功能锻炼，日常生活自理，避免过度运动。
3.心理：疏导帮扶对象保持良好的心理状态。
4.生活行为：戒烟限酒及保持健康生活方式。
5.控制体重在正常范围之内。
6.指导帮扶对象对疾病的简单管理，如自己会测血压等。三、预防措施
由谁负责多长时间入户进行健康知识宣讲，引导帮扶对象建立健康的生活方式，预防疾病的发生。引导建立良好的个人卫生习惯，并保持环境卫生清洁。
四、中医药措施
由谁指导帮扶对象使用中医中药措施治疗促进康复， 如：桃红汤、血塞通软胶囊等。
1.中药治疗：由谁指导帮扶对象使用中医中药措施治疗促进康复。
2.中医外治法：
（1）敷肚脐法：黄芪、羌活、灵仙、乳香、没药、琥珀、肉桂各 10g，研细末，用醋调和成糊状敷肚脐，以麝香壮骨膏固定，然后热水袋敷 0.5-1 小时，次晨取下。
（2）穴敷法：生附子、当归各 40g，羌活 60g，远志
20g，威灵仙 90g，乳香、琥珀各 30g，没药 50g，蒜头若干。上药共研细末，每穴用药末 5g，用醋调成糊状，炒热敷于劳宫、涌泉穴上以麝香风湿膏固定，次晨取下。
（3）药膳疗法：
三味粟米粥 取荆芥穗、薄荷叶各 50 克，豆豉 150 克，水煎取汁，去渣后入粟米(色白者佳)150 克，酌加清水共煨粥。每日 1 次，空腹服。适用于脑梗死后言语蹇涩、精神昏愦者。
五、政策宣讲
由谁负责多长时间入户对帮扶对象进行健康扶贫相关政策、医保报销政策及双向转诊政策的宣讲。
六、特需服务
由谁负责对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求对接相关部门提供送医上门，送人就医的服务。
慢性粒细胞白血病
一、治疗控制
由谁负责多长时间指导帮扶对象规范用药（列出药品和用法）。
由谁负责多长时间指导帮扶对象在上级医疗机构复查，监测药物治疗效果。
控制效果不理想的，由谁负责联系上级医师来调整药物达到控制效果。
二、康复措施
在病情稳定期由谁负责指导帮扶对象实施以下预防措
施:
1.应保持病室清洁，通风良好，阳光充足。
要定期理发、洗澡、剪指甲，换用消毒过的衣服，饭
前便后洗手。
保持眼耳口鼻的清洁，防治霉菌感染。必要时药物坐浴，保持肛门清洁。
长期卧床者宜勤翻身，预防压疮。为防止尿酸肾结石， 应鼓励帮扶对象多饮水，补液量要充足，保证有足够尿量。保持大便畅通。
给富于营养和高热量、高蛋白、多维生素，含丰富无机盐的饮食以助于恢复造血功能。
三、预防措施
慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但某些诱因可能与该病的发生有关，避免接触有毒有害气体及射线辐射。
四、中医药措施
从中医学的角度慢性粒细胞白血病可分为气滞血瘀，正虚瘀结与热毒炽盛。但中医药领域较广，药材较多，剂型服
用方法也是多样化的，没有一概而论的方剂，需要根据慢粒白血病帮扶对象不同的年龄、病程、病情情况予以开方施治。
五、政策宣讲
由谁负责多长时间入户对帮扶对象进行健康扶贫相关政策、医保报销政策及双向转诊政策的宣讲。
六、特需服务
由谁负责对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求对接相关部门提供送医上门，送人就医的服务。
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
一、治疗控制 1.由谁负责对接上级专家评估帮扶对象病情恢复程度，
并给予治疗：听觉植入、听力重建。 2.由谁负责多长时间督促帮扶对象到耳鼻喉专科医院
复诊并监测治疗 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 后能够及时得到家庭医生提供的基本医疗、基本公共卫生、个性化健康咨询和上门服务，特别是在患重大疾病后，能够得到从村卫生室一直到省级医疗机构的双向转诊服务和专科诊疗服务等，可以有效解决贫困人口、老年人口、空巢家庭等患病后不方便就诊的问题。
八、为什么要开展贫困人口“一人一策”健康帮扶？
通过对贫困人口健康状况进行摸底，将贫困人口分为因病致贫返贫人群（患帮扶对象群）和其他人群。针对因病致贫返贫人群，由村医与其签订中级服务包，由省或市级专家XX县、乡、村级医务人员组成签约团队联合入户见人，根据签约对象病情和需求，制定全面的、具体的、有针对性的、有效的健康帮扶措施，分工明确，责任到人，使此类人群看病就医有保障；针对其他人群，由村医与其签订初级服务包， 由乡、村两级签约团队联合入户，制定健康帮扶措施，提供
上门巡诊、健康教育和健康咨询，指导健保.康健知识，宣传健康扶贫政策，定期询问健康状况，引导树立健康的生活方式，使其不得病、少得病，得了病能够得到及时诊治。通过对贫困人口制定精准的“一人一策”健康帮扶措施并有效落实，使贫困人口每一个人的健康问题得到很好的保障，彻底解决贫困人口因病致贫返贫的问题。
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