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XX市城乡低收入家庭认定申请确认表

户主基本信息



户主姓名



性别



年龄



身份证号





家庭住址



联系电话





共同生活家庭成员情况



姓名

身份证号

与户主关系

年龄

健康状况

职 业









































































家庭收入支出及资产核查情况



家庭收入情况

个人申报情况

核查情况





工资性收入









经营净收入









财产净收入









转移净收入









其他收入







家庭支出情况

缴纳社会保险支出









必要就业成本支出









因病刚性支出









因残刚性支出









其他可扣减支出







家庭财产情况

家庭存款、有价债券等情况









机动车辆情况









住房情况









消费类贷款情况









个体经营情况









其他财产情况







家庭人均收入核定

 元/月





诚信承诺及核查授权

  本人作为户主或主申请人作出承诺：本人申报的家庭收入、支出及财产情况真实可靠，对自己提供的各种资料的真实性和合法性负责，保证真实无误，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，愿承担一切法律后果。同时，本人同意授权涉及低收入认定的相关部门及工作人员可以通过合法渠道查询我家庭的相关收入和财产等信息。    承诺授权人：   年 月 日





















审核确认意见

 经审定，该家庭收入情况和财产状况符合我县（区）城市?农村?低收入家庭认定条件。有效期从???????年???????月???????日至???????年???????月???????日。   分管领导（签字）： 镇人民政府或街道办事处（盖章）：

 年 月 日 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 城乡低收入家庭认定实施细则（试行）》，镇人民政府（街道办事处）组织人员对您家庭的收入、财产状况以及有关资料进行了调查和审核，经公示无异议，现正式通知您已通过我镇（街）低收入家庭认定，该认定有效期为一年（ 年 月 日至 年 月 日），逾期需重新申报和认定。

在有效期内，如您家庭经济状况发生明显变化，请及时向我们申报相关情况，以便协助申办或调整相关保障政策。

（联系人： ，联系电话： ）

特此通知。

镇人民政府（盖章）

年 月 日

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