中小学生心理危机筛查与干预工作手册
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附录2-1：学生心理档案模板
学生心理档案
个人情况
姓? 名
班级
性? ? 别
出生年月
民? 族
籍贯
学习情况
家庭住址
兴趣特长
健康状况
□很好；□良好；□普通；□较差；□很差。若差请具体描述：
过往病史
□无；□脑炎；□癫痫；□心脏病；□哮喘；□过敏症；□肺结核；□小儿麻痹；
□其他：? ? ? ? ? ?
家庭情况
家庭成员
称谓
姓名
年龄
职业
个性特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
父母关系
□ 1. 和睦；? □ 2. 不和；? □ 3. 分居；? ? □ 4. 离异。
家庭气氛
□ 1. 和谐；? □ 2. 普通；? □ 3. 欠和谐；? □ 4. 沉闷；? □ 5. 其他：? ? ? ? ? ?
学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事件经过
1
2
3
附录2-2：心理普查结果反馈书模板
心理普查结果反馈书
? ? ? ? 班班主任：
我校心理辅导站于? ? ? 年? ? 月? ? 日 —? ? ? 月? ? 日对我校? ? 级 学生开展了新生心理健康普查工作，现就普查情况汇报如下。
【测验介绍】
1. 中学生心理健康综合测量（MHT）
该量表包含学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症
状、恐怖倾向、冲动倾向 8 个方面，100 个测验题目。该量表可以帮助学生更深 入地了解自己，帮助自己保持良好心态。该量表分如果超过 65 分，则表明被试 可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。
2.?90 项症状自评量表（SCL-90）
该测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、
饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。如 果总分超过 160 分则表明该被试可能存在一定的心理障碍。该量表仅仅根据最 近一周的感觉，其结果只表明短期内的心理健康状态，如果能给予重视和正向 关注，则相对容易进行调整。
【测验结果】
你班共有? ? ? ? 名学生参加测试，有效测试为? ? ? ? 份。
学生心理预警预备名单
序号
学号
姓名
性别
MHT 总分≥ 65
SCL-90 总分≥ 160
SCL-90 因子分≥ 2
例：
180325
林某
男
68
182
焦虑 2.29 ；抑郁 2.38
1
2
3
4
5
…
【处理建议】
1. 请班主任对这些心理预警预备名单中的学生多加积极关注和肯定鼓励。
2. 结合学生平时表现，将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机 预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。
3. 个别学生如有需要，可推荐其做心理辅导。
4. 本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据，请班主任注意 对学生保密。
附录2-3：学生心理危机预警登记表模板
学生心理危机预警登记表
基本信息
姓? 名
性? 别
出生年月
班? 级
班主任
家长姓名
与电话
父：
母：
家庭住址
学习情况
特优（? ? ） 优秀（? ? ）? 良好（? ? ） 合格（? ? ）? 待合格（? ? ）
身体状况
健康（? ? ） 疾病? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
主要表现
该生是否存在下列症状，请在该选项括号中打上√。
（一）严重心理危机：需平时重点关注与筛查
（? ? ）1. 经常无故请假（如请假超过一周又无可信的请假缘由）；
（? ? ）2. 原生家庭解体（父母分居、离异或去世等）；
（? ? ）3. 情绪容易暴躁、发怒、易某某；
（? ? ）4. 情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显；
（? ? ）5. 曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为；
（? ? ）6. 性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠；
（? ? ）7. 亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失；
（? ? ）8. 经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题；
（? ? ）9. 幼年经历过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）或有长期寄养经历；
（? ? ）10. 近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件；
（? ? ）11. 其他：?
【处理建议】学校给予重点关注，应马上报校学生政教处进行备案，并及时联系其家长到校， 告知其学生的心理状态及风险，必要时建议接受专业机构诊断和治疗。学校、年级、班级三 级跟踪关注并提供心理支持。班主任应做好此类学生的跟踪辅导工作，心理教师应与学生 保持密切联系，提供相关的辅导帮助。
（二）重大心理危机：需紧急心理危机评估与干预
（? ? ）1.?情? 绪突然明显异常者，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动，情绪异常低落或突然从 低落变为平静；
（? ? ）2. 曾经有过自残行为、自杀企图甚至自杀行为；
（? ? ）3. 近来，突然对宗教、哲学、死亡话题产生浓厚兴趣；
续表
（? ? ）4. 突然避开同学、老师或亲人；拒绝和人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事；
（? ? ）5.?不? 明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话语等， 行为明显改变；
（? ? ）6.?正? 在接受心理治疗的学生（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等）或患有精 神分裂症并已确诊的学生；
（? ? ）7. 其他：?
【处理建议】如果该生出现此类情况之一，需马上约谈学生并上报学校政教处和上级有关部 门。学校应安全转移，确保该生人身安全并立即采取措施，通知家长将该生送至专业精神卫 生机构治疗。
干预措施
根据观察调查，视情况对其心理危机是否做过以下干预，可多选。
1. 是否已经密切观察该生的异常情况：? ? 是（） ? 否（）
2. 是否已建议家长带孩子定期做进一步的医学心理治疗：? ? 是（） ? 否（）
3. 班级措施：
（1）已制定班级干预方案（班主任工作手册）；（? ? ）
（2）已联系并约谈家长；（? ? ）
（3）经常与该生交流；（? ? ）
（4）班干部和同伴密切支持帮助；（? ? ）
（5）已告知任课老师该生情况。（? ? ）
4. 其他措施：?
补充说明：可附上图片、文字记录等证明材料。
附录2-5：班级学生心理状态月报表模板
班级学生心理状态月报表
汇报人 班? ? 级
汇报日期 20? 年? 月? 日 班级人数
第? ? 次汇报
（以下 0 代表状态极差，10 代表状态非常良好，请根据班级情况，在相应的数字上打“√”。）
总体心理状况
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
学习状态
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人际状态
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪状态
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
睡眠状态
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
重 大 事 件 及 需 要 关 注 的 普 遍 心 理
问题描述
1. 需 要 重 点 关 注 的 同 学，包 括 姓 名、性 别、主 要 问 题 及 需 要 的 帮 助 等详细信息
2. 班 主 任 是 否 知 情或采取措施
汇 报 人 本 月 所 做 的 心 理 服 务 及 感 想，遇 到 的 困 难 及 希 望 得 到 的 帮 助等
注：1. 请心理委员详细认真地填写此表格；
? ??2?. 每月 28 日请将此表格统一交于心理辅导老师处。
表 3-1? 心理高危学生汇总表
（×× 市）
县（市、区）
心理高危学生人数
二类危机人数 三类危机人数
表 3-2? 心理高危学生名单
（×× 县）
联系人及电话
序号
姓名
年级班级
学? 校
危机类别
是否已制定 干预方案
联系人及电话
表 3-3? 心理高危学生干预方案
姓名
学校
班级
学生主要心理症状
心理评估结论
干预方案
包括原因分析与具体的干预措施，可附页。
主要负责人
| |
电话
邮箱
附录3-1：PHQ-9 抑郁症筛查量表 *3
姓名：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年龄 ：? ? ? （周岁） 性别：□男生? □女生? ? ? ? ? 日期 ：? ? ? ? ? ? 请仔细阅读每一句话，在数字上打“√”。
在过去的两周里 , 你的生活中以下症状出现的频率有多少？
序号
题? 项
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
1
做事时提不起劲或没有兴趣
0
1
2
3
2
感到心情低落 , 沮丧或绝望
0
1
2
3
3
入睡困难、睡不安或睡得过多
0
1
2
3
4
感觉疲倦或没有活力
0
1
2
3
5
食欲不振或吃太多
0
1
2
3
6
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或 让自己、家人失望
0
1
2
3
7
对事物专注有困难，例如看报纸或看 电视时
0
1
2
3
8
行 动 或 说 话 速 度 缓 慢 到 别 人 已 经 察 觉，或刚好相反?─变得比平日更烦 躁或坐立不安，动来动去
0
1
2
3
9
有不如死掉或用某种方式伤害自己的 念头
0
1
2
3
* 参见 Spitzer? R.? L.,? Kroenke? K.,? Williams? J.? B.? W.,? and? the? Patient? Health? Questionnaire?Primary? Care? Study? Group.? Validation? and? Utility? of? a? Self-report? Version? of? PRIME-MD:?The?PHQ?Primary?Care?Study?[J].?JAMA,?1999,?282（18）：1737— 1744．此表经*_** 翻译并改编 .
附录3-2：中小学生心理评估访谈提纲记录表 *4
学校? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 姓名? ? ? ? 性别? ? ? ? 年级? ? ? 访谈日期：? ? ? 年? ? 月? ? 日? ? ? 持续时间：? ? ? ?
第一部分：具体事件、实时心情
初步判断
a1
* 你最近两周的心情怎么样？
（很快乐、开心，还是比较愉悦、平静，还是有点小烦恼，还是 很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等）
记录：
了解学生对当前状态 的【认知和情感】
a2
* 如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？
（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生 活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际： 长得不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等）* 程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整；快承受不了了，亟 须他人帮助）* 已经持续多久了？ * 是否已经严重影响了自 己的学习、生活？
记录：
他 / 她认为事情严重 程度
①不严重
②
③有点严重
④
⑤很严重
他 / 她的情感
①没烦恼
②
③有点烦恼
④
⑤烦恼、无法自拔
第二部分：一般状态
初步判断
b1
* 你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有 些什么打算、图景？
记录：
他 / 她【希望感】
①充满希望
②有希望
③一般
④没希望
⑤令人绝望
* 此表由*_**编。
续表
b2
* 最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？ 记录：
他 / 她【疲劳感】
①没有
②有时有点
③一般
④一半以上
⑤总是、非常
b3
* 最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不足、入 睡困难、醒得太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了） 记录：
他 / 她【睡眠】
①好
②
③一般
④
⑤不好
b4
* 最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？
（例如：很轻松、压力很大、承受不了了） 记录：
他 / 她【压力】
①小、很轻松
②
③一般
④
⑤大、受不了
第三部分：感知与应对方式
初步判断
c1
* 人们往往会议论别人，也会被人议论，当你受到旁人（或者 同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心里会怎么想？是 否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情及当时的感受？ 记录：
他 / 她对事件的【敏 感性】
①不敏感
②
③一般
④
⑤非常敏感
c2
* 人总有不顺心的时候。当你不如意、郁闷的时候，你会做 些什么？
* 曾经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、 砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人）、离家出走，或者 死了算了）
记录：
他 / 她【冲 动 性】的 应对方式
①不冲动
②
③一般
④
⑤非常冲动
续表
c3
* 在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么 事情？
（例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人， 那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受）
记录：
他 / 她对于【自杀的态度】
①排斥
②有点排斥
③矛盾
④有点接受
⑤接受
c4
* 你曾经想到过自杀这件事吗？
（①从来没有②偶尔会出现短暂的自杀想法③有时会出现较 长时间的自杀想法④经常会出现持续的自杀想法⑤这个念 头整天萦绕在脑中）
记录：
他 / 她是否有过【自 杀意念】
①从来没有
②
③
④
⑤一直都有
c5
* 你曾经想过结束自己生命的方法吗？（如有，请详细询问）
（①没想过②想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节
③已制订具体计划④我曾经尝试过自杀的行为） 记录：
他 / 她的【自杀计划与行为】程度
①弱
②
③
④
⑤强
第四部分：支持系统
初步判断
d1
* 你家里的氛围 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 意外情况发生，家长愿意自行承担相应 责任。上述承诺，承诺人将严格守约。
希望贵校予以批准，谢谢！
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家长签名（父母双方）：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家长联系电话：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 日期： ? ? ? 年? ? ? 月? ? ? 日
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