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姓名



性别



年龄





身份证号



手机号码





出发地

省 市 （区） 乡镇（街道） 村



出发时间



到达时间





交通出行方式

汽车口 火车口

飞机口 自驾口

车次，班次、航班号、中转信息及座位号





是否有发热，咳嗽、乏力、胸闷等症状

是口

否口



过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例

是口

否口



是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接

是口

否口



过 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 承诺人：

年 月 日



说明：1. 各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁某某等网站查询。

2. 法律责任：根据《刑法》第三百二十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治 法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期 徒刑或者拘役：后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

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