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**_*学生综合素质评价登记表

（试行）

市（ 州 ）：

县（市、区）：

学校（盖章）：

班 级：

姓 名：

身 份 证 号：

学 籍 号：

**_*制

填表说明

1、此表在省教育厅下发的《**_*课程改革实验课程安排与管理指导意见（试行）》《**_*课程改革学生综合素质评价方案（试行）》基础上，根据学生德、智、体、美、劳等方面，进行评价。将装入学生档案，学校必须据实填写。

2、高中新课程改革方案课程设置涵盖8个学习领域15个科目，各科目学分由必修学分、选修Ｉ学分、选修 Ⅱ学分组成。三年中获得116个必修学分、22个选修Ｉ学分、6个选修 Ⅱ学分，总学分达到144（含）以上才达到我省普通高中毕业标准中的学分标准。

3、《**_*学业水平考试实施方案（试行）》规定，学生可参加同一学科的多次考试，所以地理、历史、物理、化学、生物、政治、语文、数学、外语、信息技术、通用技术学科在学业水平考试等第栏中只登记最高的1次等第。外语要在括号内注明是哪国语言。

4、音乐、美术、体育与健康、研究性学习、社区服务、社会实践、学校课程（选修学分Ⅱ）只填学分。

5、基本素质中的道德品质、公民素养、学习能力、合作交流、运动与健康、审美与表现六项指标栏以3年的表现综合评价，亦采用A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）四个等第呈现，填写在相应栏内。

6、个性特长简要描述个人在思想道德、学习能力、审美能力、兴趣、爱好等方面独特的、与众不同的特点和长处。

7、突出表现与获奖情况主要填写个人在德、智、体、美、劳等方面获得的奖励（市、州级以上），以及著作、小发明、小创造、专利等成果（经过专业评价机构认证）。

学 生 基 本 信 息

姓 名



曾用名



性 别





（照片）



出生年月



民 族



籍 贯







身份证号



政治面貌







就读学校



高中入学

年份







学 籍 号



联系电话







家庭住址



邮 编





个 人 简 历



自何年何月

至何年何月

在何地何学校学习，何时加入少先队、共青团

证明人





















































家 庭 （父母或法定抚供养人） 情 况



称 呼

姓 名

工作单位

联系电话





















































综合素质评价表（一）

综

合

素

质



基

本

素

质

评 价

综合素质评价（基本素质加个性发展）评价结果







一

级

指

标

二级指标

评价结果（等第）













高一

高二

高三

总评









道

德

品

质

“五爱”品质（爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义）



















遵纪守法、诚实守 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 学分，选修Ⅰ 学分，选修Ⅱ 学分。



基础性发展目标评价

项目

道德品质

公民素养

学习能力

合作交流

运动与健康

审美与表现





等第

















突出表现与获将情况





学业水平

考试成绩

（等第）

语文



思想政治



物理



信息技术







数学



历史



化学



通用技术







外语（ ）



地理



生物











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