以下为《学校健康申报表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

江北外国语学校2022年健康申报表

1.姓名: 武某某

2.部门/班级: __205_______________

3.性别: (男 □女

4.近14天内居住地址: ① ***宝旭官邸18幢1704室

②

5.目前健康码状态: ?绿码 □黄某某 □红码

6.近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状: □是 ?否

7.近14天内曾去过医院就诊: □是(诊断疾病: 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 与境外人员有过接触史： □是 ?否

8.7 与国内中高风险地区旅居史人员有接触史： □是 ?否

8.8 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史 ：

□是 ?否

教职工/学生(签名) : 家长(签名) :

联系电话:

申报日期: 2022年2月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《学校健康申报表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。