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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。根据当前新冠肺炎疫情防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】1人份装：重组新型冠状病毒疫苗（CHO 细胞）/新型冠状病毒灭活疫苗/重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体），0.5ml/剂；2人份装：每支1ml，0.5ml/剂。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种剂次】重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）：接种3剂。相邻2剂之间的间隔建议≥4周，第2剂尽量在第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。用于18周岁及以上人群。

新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）：*_**、**_*和**_*维公司疫苗：基础免疫和加强免疫。基础免疫2剂，用于3周岁及以上人群，两剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成；加强免疫1剂，用于18周岁及以上人群，在完成基础免疫2剂后间隔6月以上尽早接种。深圳***疫苗：基础免疫，共接种2剂，用于18周岁及以上人群，两剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 反应或不能排除，由疫苗生产企业或其招标确定的***进行补偿。

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。*号表示本疫苗接种慎用情况

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

□是□否



对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应，严重过敏体质

□是□否



未控制的癫痫、脑病、其他进行神经系统疾病

□是□否



妊娠期妇女

□是□否



严重慢性疾病*

□是□否



经问诊或查体，不适合接种的情形：

□是□否



医学建议：□建议接种□推迟接种□不宜接种。

本人已认真阅读以上内容，接受了健康询问，并承诺如实提供了受种者的健康状况和接种禁忌等情况，同意医学建议。□医务人员已充分告知，本人自愿要求接种，并自愿承担相关风险。

接种对象姓名（正楷字体）： 身份证号码：

受种者/监护人签字： 联系电话：

监护人与受种者的关系：□母亲□父亲□其他（请注明）

医护人员： 日期： 年 月 日

联系电话： 接种单位（盖章）：

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