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新冠病毒疫苗知情同意书

（适用3至17岁人群）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为一种急性呼吸道传染病，多数患者预后良好，少数患者病情危重。根据当前新冠肺炎防控策略，为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【接种程序和途径】共接种2剂，间隔3-8周。上臂外侧三角肌肌内注射。

【疫苗作用】用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【注意事项】

1.接种后应在接种单位留观30分钟。

2.注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3.其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。接种后如需进行狂犬病疫苗、破伤风疫苗等应急接种可以不考虑与本疫苗的接种间隔。

4.与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

5.接种后如发生不良反应给受种者造成死亡、严重残疾、器官组织损伤等损害，属于预防接种异常反应或者不能排除的，将按照国家和本市相关规定申请补偿。

 【不良反应】接种疫苗后局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。详见说明书。

【禁忌】

1.以前接种其它品种灭活疫苗出现过敏者，及接种第一剂新冠病毒疫苗过敏 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ○否

2、已向医生提供受种者健康状况 ○是 ○否

3、医生已询问健康状况和禁忌症 ○是 ○否

受种者姓名： 受种者身份证号： 体重： 公斤

监护人姓名（签字）： （关系） 监护人身份证号：

监护人联系方式： 附件3：

监护人授权委托书

委托人： 性别： 公民身份证号码：

工作单位： 联系电话：

　 被监护人姓名： 性别： 公民身份证号码：

所在学校及班级：

受托监护人姓名： 性别： 公民身份证号码：

工作单位： 联系电话：

因委托人 ，无法亲自对被监护人进行监护和管理，特委托受托监护人 对被监护人进行全权监护和新冠疫苗接种事宜，本人对受托监护人所实施的一切民事法律行为予以承认，并承担由此导致的法律后果。

　　此致

委托人签名 (父) (母)：

受托监护人签名： 　

　年 月 日

（附委托人和受托监护人身份证复印件）

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