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XX市八一希望学校教职员工/学生健康卡

本人签名： 学生家长签名：

姓名

朱某某

性别

男

身份

学生



籍贯

XX

部门

XX市八一希望学校一年级（5）班



联系电话

***

现住址

*_*****之五505



近期是否去过境外或中高风险地区：否/是（地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ）



近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2月14日

否

否

否

无





2月15日

否

否

否

无





2月16日

否

否

否

无





2月17日

否

否

否

无





2月18日

否

否

否

无





2月19日

否

否

否

无





2月20日

否

否

否

无





2月21日

否

否

否

无



家庭成员身体健康状况

关系

姓名

联系电话

目前健康状况











有无发热

有无干咳、乏力等





母亲

潘某某

***

无

无











无

无











无

无











无

无



备注：该表为各校自行掌握，不需上报，仅供参考。

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