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*_**卡

单位： *_**学 填报时间： 年 月 日

姓 名



性别



处室





家庭住址





假期行踪

（何时去何地）





开学前

两周身体状况（体温、症状等情况）

日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





















日期

健康状况

日期

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所接触的人员情况

姓名

与本人关系

是否往返XX及接触史

何时接触

是否为确诊病例

家庭住址



















































本人签字



手机





处室主任

审核



主管领导

审核





注：各单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。

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