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XX县 学校（幼儿园）新冠肺炎防控期间学生健康情况调查表 （样表） 年级： 班级: 学生姓名： 家长签名： 时间 一同居住家庭成员身体 本人及一同居住家庭成员假 本人及一同居住家庭 本人及一同居住家庭 本人身体 当天 健康状况 期是否前往湖北等重点疫区 成员假期是否接触湖 成员假期是否接触确 体温 居住 或从湖北等重点疫区返回 北人员等重点疫区 诊病例或疑似病例 健康状况 地点 父亲 母亲 兄弟 姐妹 其他 人员 （如有需具体到时间、地 点） （如有需具体到时间 （如有需具体到时间 、地点） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 地点 父亲 健康状况 母亲 子女 其他 期是否前往湖北等重点疫区 或从湖北等重点疫区返回 （如有需具体到时间、地 成员假期是否接触湖 北人员等重点疫区 （如有需具体到时间 成员假期是否接触确 诊病例或疑似病例 （如有需具体到时间 人员 点） 、地点） 、地点） 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 返校所 乘坐交 其他需要 说明的情况 通工具 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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