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绵阳***学生健康卡

学生姓名



年龄



性别



人员类别

学 生



学院



联系方式



班级





家庭住址





本人返校前

14天身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：



本人返校前

14天体温测试情况

14.

13.

12.

11.

10.

9.

8.





7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.



共 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离

观察条件

已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）

当地社区签字（盖章）：

年 月 日

（标XXXXX号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）





备注：1.绵阳市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。

2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。

3.标有XXXXX号内容填“是”的学生，必须经当地社区签字（盖章）审定。

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