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14天健康自测表及返校健康承诺

学校： 年级： 班级： 姓名：

日期

体温（℃）

症状





早

晚





2021.08.18









2021.08.19









2021.08.20









2021.08.21









20 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 .08.31









备注：1.此表格填写开学前14天健康状况，返校时交各学校备案。

本人承诺：开学前14天内本人、共同居住人员、密切来往人员无疫情中高风险旅居史，无被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。

承诺人： 日期：

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