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表1：

XX***学生健康调查表



尊敬的家长、亲爱的同学：  按照**_*及学校疫情防控工作的要求，为保障学生顺利开学，请各位家长、各位学生如实上报学生假期情况，认真填写，以防影响疫情误判，导致严重后果将会承担相应的法律责任，特此告知！



学生姓名

王某某

性 别

男

年 龄

26

班 级

学科教学（物理）



详细住址

**_*XX区翰林苑4号楼

辅导员

郝某某



学生身体健康状况

良好



家庭成员（或假期同居住者）身体健康状况

良好



本人及同住家庭成员近14天（返校日前14天）是否旅居疫情防控中高风险地区（如去过请将时间、地点等情况进行详细说明）

否



本人及同住家庭成员近14天（返校日前14天）是否接触疫情防控重点地区高危人员（如接触过请将时间、地点等情况进行详细说明）

否



本人及同住家庭成员近14天（返校日前14天）是否接触确诊病例或疑似病例（如接触过请将时间、地点等情况进行详细说明）

否



所居 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 36.5

36.5





月 日











是否有 外出史

如有外出史请填写

外出时间



外出地点



返回时间



是否在 XX





无



外出交通工具



返回交通工具





本人承诺以上信息真实有效，如发生隐瞒，造成疫情发生，愿意承担一切法律责任。



家长或同居者

签字





家长或同居者联系方式







填写要求：1.中高风险区以国家官网每日公布结果为准。

2.学生返校前自查症状、自测体温，出现相关症状、体温"g37.3℃，应立即报告辅导员，及时就医，待疾病痊愈后携带医疗机构证明再返校。3.开学时务必持纸质版防控学生健康调查表报到。

4.本人返校预计到达学校时间为2021年_3_月_6_日_16__时。乘坐交通工具为___飞机__(私家车、火车、飞机、出租车、公交车)号码为__3U8534___，乘车时间为2021年_3__月_6_日__13_时至2021年_3-_月_6_日_15_时。











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