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陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表

（ 2022 — 2023 学年）

学校：宝鸡*** 院系：*** 专业：公共管理类 年级：2021级 班级：1班

学生

基本

信息

姓 名

贺某某

性别

女

出生年月

2003年 11 月

民族

汉族





身份证号

******22

政治面貌

 共青

团员

入学前户口

□城镇 (农村





户籍地址

**_*蓝田县厚镇边庄村七组

毕业学校

*_**学



家庭通讯地址

**_*蓝田县厚镇边庄村七组

邮政编码

710500

家长手机

***



家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况





贺某某

45

父女

**_*蓝田县厚镇边庄村七组

务农

6000

良好





侯某某

40

母女

**_*蓝田县厚镇边庄村七组

务农

0

较差





贺某某

14

姐弟

***学

学生

0

良好





魏某某

70

祖孙

**_*蓝田县厚镇边庄村七组

务农

0

较差



家庭

经济

信息

情况填报

家庭人均年收入（元）： 2000 ；

家庭欠债金额（元）： 18万 ；欠债原因： 弟弟爷爷同时生病，贷款几十万做手术，同时爸爸做生意失败，导致家庭欠债较多 ；

□建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；

□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；

□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；

□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；

□直系亲属有大病患者；

(家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：

弟弟爷爷同时生病，贷款几十万做手术，同时爸爸做生意失败，导致家庭欠债较多，爸爸妈妈无力偿还，另外供养我和弟弟上学，导致家庭经济常年较困难

；

其他（如家庭成员失业情况等）： 因疫情父母都失业，只能靠在外打零工，另外供养我和弟弟上学，导致家庭经济常年较困难

。





学生 陈述 申请 认定 理由

 我是贺某某，是***2021级公共管理类专业1班学生，家中一共 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 家庭经济特别困难

学

校

陈

述

理

由



评议小组组长签字：

年 月 日







□ 家庭经济一般困难











□ 家庭经济不困难







认

定

决

定

院系

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

同意评议小组意见。

不同意评议小组意见。

调整为

工作组组长签字：

年 月 日



学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

同意工作组和评议小组意见。

不同意工作组和评议小组意见。

调整为

负责人签字：

年 月 日 （加盖部门公章）





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