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××中小学学生心理危机干预记录表（第 次）

年 月 日 干预时间： --

学生姓名

×同学

年龄/年级

×岁/×年级

学生性别

□男□女



主要提供情况者

□本人 □父亲 □母亲 □其他________



获悉危机情况途径

□网络或热线电话 □学校联络 □社会组织邀请 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 等）：



评估结果：（精神病性障碍和情感障碍伴精神病性症状、重度抑郁发作、PTSD、自杀）



主要危机问题：

□学业问题□情绪问题□行为问题□亲子关系□同伴交往□手机与网络依赖 □其他



危机干预过程：（干预措施、主要过程、资源利用情况等）



后续建议（一般情况、干预后主要危机征象改变情况、心理咨询及专科转介建议等）





咨询师签字：





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