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东湖幼儿园幼儿健康申报表

园区、班级：

1．姓名：_________________ 身份证号：_______________________

2．性别： □ 男 □ 女

3．户籍地址：____________________________________________

4．常住地址：_____________________________________________

5．开学前14天期间的居住地址：

①_____________________________________________

②_____________________________________________

6．目前健康码状态： □ 绿码 □ 黄某某 □ 红码

7．开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： □ 是 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

前期幼儿健康监测情况（自8月16日开始填写）

日期

体温测量记录

咳嗽

健康码

幼儿父母健康码、行程码记录





上午

下午

有

无



父

母































































































































































































































































备注

8月16日以来家长有无中高风险地区旅居史： □ 有 □ 无





家长签名：

日 期： 年 月 日

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