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附件2－1

莆田市学生健康卡

仙游龙华金沙小学 学校 年级 班

姓名



性别



出生年月



民族



身份证号码





疫苗接种时间

第一剂



未接种原因



监护人姓名

1.

与学生关系



联系电话







第二剂









2.













第三剂



户籍所在地



现居住地址





是否出省或前往境外、国内中高风险地区



是否接触境外或国内中高风险地区人员



是否向现居住地村（社区）报告













健康管理情况





共同居住人员情况

姓名

关系

身份证号码

是否出省或前往境外、国内中高风险地区



是否接触境外或国内中高风险地区人员



健康管理情况







1.





















2.





















3.





















...



















学生日健康情况监测记录（每学期开学前实行14天健康报告）



序号

日期

本人

共同居住者

处理（自行处理或到诊所/医院就诊）情况

诊断结果（普通感冒或 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 监护人：

日 期 2022年4月8日 学生本人：林某某

共同居住人1人：林某某

返 校 健 康 承 诺 书

本人承诺：本人与共同居住家庭成员过去14日内没有到达或途经中高风险地区，没有与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。以上情况属实，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。

承诺人： 年 班

本人与共同居住家庭成员签字：

联系电话：

2022年4月8日

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