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附件1

河南省义务教育阶段家庭经济困难学生资助申请表



学校：



年级班级：



日期：





姓名

　

性别

　

学籍号

　



身份证号

　

是否寄宿

　



监护人姓名

　

监护人身份证号

　



家庭住址

　

联系电话

　



特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生：□是 □否；特困救助供养学生：□是 □否； 孤儿：□是 □否； 事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 残疾学生：□是 □否； 残疾人子女：□是 □否。见义勇为学生本人及见 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

监护人签字：



—————————————评审后填写下列信息———————————



与监护人关系

　

监护人银行卡号

　



申请项目及金额

□寄宿生生活补助： 元□非寄宿生生活补助： 元□省定营养改善计划： 元 小计： 元

班主任意见(签字)

　



学校评审小组主要成员意见(签字)

　



学校意见(校长签字、盖章)

　

中心校意见(校长签字、盖章)

　





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