以下为《健康码转码申请书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

附件2：

**_*

预申请转码码色：红转黄□ 黄某某□ 其他□ 填表时间：

姓名



性别



电话





身份证号



核酸检测次数



是否已接种疫苗





现住址





自身状况

新冠肺炎确诊病例□ 无症状感染者□ 确诊病例和无症状感染者的密切接触者□

确诊病例和无症状感染者的密接的密接者□ 确诊病例或无症状感染者的时空伴随者□

境外来豫人员□ 高风险地区驻留人员□ 中风险地区驻留人员□ 特殊地区驻留人员□

其他□：（情况说明）



个人

行程

轨迹





XX省健康码转码个人申请承诺书

本人已严格按照转码规则要求实施隔离政策，并已按转码规则内要求进行核 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 存备案。（可复印）

附件4：

承 诺 书

本人 ，身份证号码 。本人健康码现为 色，手机提示本人于某某在

附近驻留过，本人承诺在提示的时间内没有在上述地点附近驻留过，亦未在 天内到过*_**高风险地区。

本人承诺自己提交的 天内行程轨迹真实、无遗漏。

本人已于 年 月 日和 年 月 日接种过疫苗，并于 年 月 日、 年 月 日、 年 月 日进行过核酸检测，无异常。

以上承诺如有不实，愿承担一切法律责任。

承诺人：

2021年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《健康码转码申请书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。